[
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    "start": 4.22,
    "end": 9.78,
    "text": "Willkommen zu Gastrogeplauder, dem Gastroenterologischen Wissenspodcast der DGVS."
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  {
    "start": 13.139,
    "end": 19.8,
    "text": "Liebe Freunde des Gastrogeplauders, ich freue mich sehr, sie und euch zu einer weiteren Ausgabe begrüßen zu dürfen."
  },
  {
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    "text": "Heute nehmen wir hier in Hannover auf mit einem Rhein-Hanoveraner-Team."
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    "text": "Und ich freue mich sehr, heute plaudern zu dürfen mit Dr."
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    "end": 31.16,
    "text": "Bastian Engel aus unserer Klinik."
  },
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    "text": "Hallo, Bastian."
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    "text": "Hallo, Heiner."
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    "text": "Und mit Professor Richard Taubert auch aus unserer Klinik."
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    "text": "Richard, erst mal willkommen."
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    "text": "Ja,"
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    "text": "hallo, Heiner."
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    "end": 43.16,
    "text": "Vielen Dank, dass wir jetzt auch mal zu Gast sein dürfen, wenn wir sonst immer nur fleißige Zuhörer sind."
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    "end": 57.839,
    "text": "Also, Richard Taubert ist bei uns Oberarzt und für den Bereich autoimmune Lebererkrankungen und Transplantationsmedizin seit vielen Jahren tätig und national und international sichtbar."
  },
  {
    "start": 58.46,
    "end": 73.06,
    "text": "Und Bastian Engel in unserer Clinic Clinician Scientist, der diverse Programme durchlaufen hat und auch wissenschaftlich im Gebiet, insbesondere der Autoimmunlebererkrankungen, ja hoch aktiv ist."
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    "start": 73.14,
    "end": 78.06,
    "text": "Deswegen freue ich mich mit diesen beiden Experten zu unserem heutigen Thema plaudern zu dürfen."
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    "end": 90.96,
    "text": "Heute soll es um das Thema Autoimmunhepertitis, drug-induced liver disease und dann drug-induced autoimmunhepertitis-like conditions gehen."
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    "end": 94.76,
    "text": "Das ist ja... etwas, was uns im Alltag alle angeht."
  },
  {
    "start": 94.96,
    "end": 108.44,
    "text": "Und wenn ich jetzt einmal meine letzte Woche Revue passieren lasse, da hatten wir zahlreiche Patienten, die werden uns überwiesen mit möglicher Differenzialdiagnose, autoimmune Lebererkrankungen, aber die haben auch irgendwelche Medikamente genommen."
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    "text": "Und dann ist es ja immer die Frage, waren es jetzt die Medikamente?"
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    "end": 113.32,
    "text": "Welche Medikamente waren es?"
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    "text": "Und dann gibt man Cortison, wann warte ich aber ab, wenn das Medikament vielleicht nicht mehr gegeben wird?"
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    "end": 127.14,
    "text": "Und das sind ja alles Fragen, die uns im Alltag wirklich alle täglich angehen."
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    "text": "Und das wollten wir mit Ihnen und euch heute einmal durchsprechen."
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    "end": 152.06,
    "text": "Und deswegen fange ich einmal... An Richard, wenn du jetzt so einen Patienten hast, ich mache jetzt mal ein fiktives Beispiel, hat ein hepatitisches Muster, hat eine ALT von dreihundertfünfzig, hat eine ASD von zweihundert Erstdiagnose und hat vielleicht Amoxiclav genommen vor vier Wochen."
  },
  {
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    "end": 153.6,
    "text": "Wie ist denn dein Vorgehen?"
  },
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    "text": "Was brauche ich jetzt an breiter Diagnostik?"
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    "text": "Muss ich den in jedem Fall Leber punktieren?"
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    "text": "Was macht ein Richard Taubert?"
  },
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    "end": 162.3,
    "text": "Das sind ja schon mal ganz viele Fragen auf einmal."
  },
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    "text": "Ich würde einmal ganz systematisch durchgehen."
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    "end": 173.04,
    "text": "Für die Zuhörer auch, dass wir das mal vor Augen führen, wenn das Medikament vier Wochen zurückliegt, habe ich jetzt nicht die klassische direkte Toxizität."
  },
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    "end": 177.96,
    "text": "Je mehr Medikament, Leberwerte gehen ja von ein paar Tagen hoch, ich setze das Medikament ab und es fällt alles wieder ab."
  },
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    "end": 184.64,
    "text": "Sondern ich bewege mich in dem Bereich, der dann den schwierigen Namen hat, idiosyncratische Medikamentenreaktion, längerer Abstand."
  },
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    "end": 188.82,
    "text": "Und da wird's dann diagnostisch, wie du in der ganzen Frage schon gesagt hast, relativ schwierig."
  },
  {
    "start": 189.54,
    "end": 191.42,
    "text": "Ich frag natürlich nach anderen Medikamenten."
  },
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    "end": 195.26,
    "text": "Ich denk an Virus und ich denk an die immunologischen Sachen."
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    "end": 197.9,
    "text": "Und natürlich die ganz normalen Standardhausaufgaben."
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    "text": "Hab ich eine Durchblutungsstörung, hab ich einen Gallenstein, hab ich einen Lebertummer, etc."
  },
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    "text": "Also brauche ich am Anfang erst mal Sonu und breites Labor und ich muss in Ruhe mit den Patienten reden."
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    "end": 213.3,
    "text": "So, jetzt beschäftigt ihr beide euch ja intensiv in Hannover hier mit Autoimmun-Lebererkrankungen, und zwar auch mit der Diagnostik."
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    "end": 214.04,
    "text": "Was ja?"
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    "end": 219.82,
    "text": "Wenn jetzt im Labor eine Probe ankommt, Autoimmun-Diagnostik, was muss denn bestimmt werden?"
  },
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    "end": 224.02,
    "text": "Also muss jetzt nur ANA und SLA bestimmt werden?"
  },
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    "end": 225.2,
    "text": "Ist da ein breites Panel?"
  },
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    "end": 226.14,
    "text": "Was ist da drin?"
  },
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    "end": 234.24,
    "text": "Und auch wenn du einen Anruf von außen bekommst, welche sinnvolle serologische Diagnostik würdest du in so einem Setting anschließen?"
  },
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    "start": 234.64,
    "end": 244.58,
    "text": "Also wir machen grundsätzlich ein eher breites Panel und ich denke, das ist auch gerechtfertigt, denn letztendlich können wir mit einer Untersuchung die meisten Fragestellungen ja schon erschlagen."
  },
  {
    "start": 244.62,
    "end": 246.36,
    "text": "Was wir machen hier ist die Mundfluoresense."
  },
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    "start": 247.12,
    "end": 258.079,
    "text": "Ganz klassisch auf den Gewebeschnitten, wo ich letztendlich Anna, SMA, LKM oder die seltenen LC-Eins beantworten kann und SLA-Dedektieren wird dann über eine Leiser zusätzlich."
  },
  {
    "start": 258.12,
    "end": 267.78,
    "text": "Und was wir noch machen, weil es letztendlich sich herausgestellt hat, dass die Diagnostik für eine Autimunvermittelte Lebererkrankung doch sehr gut ist, ist noch F-Aktin ergänzend."
  },
  {
    "start": 268.1,
    "end": 272.4,
    "text": "Das ist erstmal so unser ... erstes Portfolio, um das diagnostisch aufzuarbeiten."
  },
  {
    "start": 272.64,
    "end": 274.54,
    "text": "Okay, jetzt arbeitest du hier in der MAH."
  },
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    "end": 277.04,
    "text": "Wir haben eine gewisse Historie durch Prof."
  },
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    "text": "Mans auch und Autimundiagnostik."
  },
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    "end": 287.6,
    "text": "Das ist jetzt relativ breit, aber wenn du jetzt ein Kollege bist, der in einem Krankenhaus oberärztlich tätig ist, was gehen wir doch mal genau durch?"
  },
  {
    "start": 287.78,
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    "text": "ANA ist Standard, ne?"
  },
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    "end": 296.38,
    "text": "ist Standard, hat natürlich so ein bisschen das Problem, dass es relativ unspezifisch ist."
  },
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    "end": 304.2,
    "text": "Wir sehen da ja auch Positivitäten in der gesunden Bevölkerung, je älter man ist, bis zu ein Drittel ungefähr der untersuchten Proben."
  },
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    "end": 305.54,
    "text": "selbiges gilt auch für den SMA."
  },
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    "text": "Das heißt, man muss sich schon gut überlegen, wie gut die eigene Diagnostik ist."
  },
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    "text": "Und jetzt gibt es ja so Befunde zurück, dann speckelt versus Homogen, hat das irgendeine Bedeutung?"
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    "end": 327.02,
    "text": "Hat man ja gedacht, eine Zeit lang, wenn man jetzt anschaut, was die Hamburger Kollegen vor vier Jahren publiziert haben und was wir jetzt bald publizieren."
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    "start": 327.38,
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    "text": "Dann muss man sagen, dass dieses homogene Fluorescence-Muster, was lange als typisch angesehen wurde, doch gar nicht so typisch ist, denn wir sehen genauso häufig das fein speckelt-Muster."
  },
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    "text": "Und damit können wir da nicht wirklich Schlüsse draus ziehen."
  },
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  },
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  },
  {
    "start": 349.76,
    "end": 361.08,
    "text": "Und damit helfen sie uns in der Breite natürlich nicht wirklich weiter, denn die meisten, die werden mit einer immunvermittelten Lebererkrankung letztendlich diagnostizieren werden, werden diese Antikörper ja nicht haben."
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    "text": "Aber anfordern würdest du sie schon?"
  },
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    "end": 372.22,
    "text": "Ich würde sie anfordern, weil ... Ich denke, dass das einfach zu der Gesamtabklärung mit dazugehört, auch wenn natürlich die Präteswahrscheinlichkeit niedrig ist."
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    "end": 379.26,
    "text": "Letztendlich ist es ja auch unverändert Standard in den Leitlinien, dass wir das mit einschließen, dieses breite Panel für die erste Diagnostik."
  },
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    "text": "Okay."
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    "end": 387.5,
    "text": "Richard, und dann habt ihr ja publiziert, Poly-IGG als weiteres diagnostisches Tool."
  },
  {
    "start": 388.08,
    "end": 399.32,
    "text": "Jetzt musst du auch den Leuten, die nicht ständig Hepatologie lesen, wo ihr das publiziert habt, was sich eigentlich dahinter verbirgt und wann ich das vielleicht berücksichtigen solle, ob du glaubst, dass in Zukunft das eine Rolle haben könnte."
  },
  {
    "start": 399.64,
    "end": 399.8,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 400.22,
    "end": 414.48,
    "text": "Es ist eigentlich eine entsetzliche Misserfolgsgeschichte, weil wir auf der Suche waren nach einem leberspezifischen Autoantikörper und rausgekriegt haben wir ... gefühlt das ganze Gegenteil."
  },
  {
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    "end": 420.78,
    "text": "Wir haben gefunden, dass diese Immunglobuline G im Blut von Autimunherpartitis-Patienten ganz, ganz vieles erkennen."
  },
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    "start": 420.84,
    "end": 425.26,
    "text": "Sie erkennen irgendwelche Antigene aus dem Gehirn, die wir von anderen Autimunerkrankungen kennen."
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  {
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    "end": 430.42,
    "text": "Sie erkennen Insulin und eben auch Antigene, die ubiquitär vorkommen."
  },
  {
    "start": 431.04,
    "end": 440.86,
    "text": "Und wir haben dann einen Essay entwickelt, der dieses unspezifische Binden der IgGs ganz gut detektiert."
  },
  {
    "start": 441.64,
    "end": 450.7,
    "text": "Und wir sehen, dass das unabhängig von den anderen Autoren die Körpern bei Patienten mit Autoimmunhepertitis relativ häufig vorkommt und dass das die Diagnostik ergänzen kann."
  },
  {
    "start": 450.78,
    "end": 456.54,
    "text": "Von daher denke ich, dass es in der Zukunft, wenn wir noch weitere Tests durchgeführt haben, eine Rolle spielen kann."
  },
  {
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    "end": 472.44,
    "text": "Nachteil ist, dass dieses Phänomen der überschießenden Immunreaktion aber unter Therapie verloren geht, was uns natürlich einen Teil der Immunkontrolle auch anzeigt, aber das ist kein Test, den ich jetzt nach einem halben Jahr an Therapien des Patienten zur Diagnosebestätigung noch mal nehmen kann."
  },
  {
    "start": 473.72,
    "end": 480.02,
    "text": "Und was ja, mir habt das ja bei erwachsenen Patienten, Populationen untersucht und ganz aktuell auch bei pädiatrischen?"
  },
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    "end": 481.08,
    "text": "Population."
  },
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    "end": 481.78,
    "text": "Genau,"
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    "start": 482.06,
    "end": 497.68,
    "text": "wir haben das letztes Jahr bei einer letztendlich großen europäischen Kohorte von Kindern veröffentlicht und sehen da, dass wir mit der Gesamtgenauigkeit des Tests doch sehr, sehr gut sind im pädiatrischen Kollektiv mit einer AUC, die nah an null, neun ran geht."
  },
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    "end": 505.04,
    "text": "Und wir haben es jetzt in der aktuellen Arbeit letztendlich auch einmal hier alle Proben neu getestet und gegen die Standardserologie verglichen."
  },
  {
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    "end": 521.78,
    "text": "Und da muss man ganz klar sagen, dass unser Test aber fairerweise auch ein F-Aktin-Test ist, die zum einen komplementär sind zueinander, zum anderen sie aber beide zusammen die beste diagnostische Genauigkeit haben und die Immunfluorescence letztendlich auch überbieten."
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    "text": "Okay, und jetzt nochmal zusammengefasst."
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    "text": "Zum Schluss diese Diagnostik."
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    "end": 534.56,
    "text": "Wir haben jetzt Immunfloreszenzen gehört, wir haben verschiedene Antikörper gehört und auch nochmal unsere Hamburger Kollegen haben ja auch viel standardisiert."
  },
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    "end": 538.48,
    "text": "Also braucht es noch in Zukunft diese Old-Fashion-Schnitte?"
  },
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    "text": "oder kriege ich mit guten Elizas nicht kommerziell alles standardisierte und besser hin?"
  },
  {
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    "text": "Weil unser Eindruck war ja so, wenn man auch ein bestimmtes Auto Antikörperprofil hatte, sei es positiv oder negativ."
  },
  {
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    "text": "dass es ja zwischen Laboren in den letzten Jahren und Jahrzehnten ja, finde ich schon, erstaunliche Unterschiede gab."
  },
  {
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    "text": "Das heißt, wo glaubst du, wo die diagnostische Reise hingeht?"
  },
  {
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    "text": "Ich glaube, wenn ich ein effektives Panel mache, muss mit einem stehenden externen Labor, wo ich keinen Einfluss drauf habe, sind die Elizas nach allem, was wir wissenschaftlich sagen können, nicht schlechter als die Immunfluoreszenz."
  },
  {
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    "end": 574.3,
    "text": "Der große Vorteil der Immunfluoreszenz ist, dass ich auch Sachen sehe, die ich nicht erwartet habe."
  },
  {
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    "end": 582.06,
    "text": "Das heißt, wenn ein erfahrener Technician oder Laborantin drauf schaut, Und ich will nur nach ANA und SMA gucken, kann die aber auch z.B."
  },
  {
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    "text": "einen seltenen pediatrischen Autoantikörper diesen LC-I sehen."
  },
  {
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    "end": 590.96,
    "text": "Oder sie dann eben Phänomene, wie wir sie bei manchen Medikamentuistoksischen Reaktionen sehen, dass da z.B."
  },
  {
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    "end": 598.8,
    "text": "so etwas, was wir in atypischer LKM-Färbung sehen, die kein klassischer LKM sind, aber ähnlich in der Immunflosenz aussehen."
  },
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    "end": 606.1,
    "text": "Und wenn das halt zehn, zwanzigmal in fünf Jahren vorkommt in so ein Labor, sehen wir auf einmal, dass das vielleicht ein Muster ist, wo wir was dazulernen können."
  },
  {
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    "text": "Von daher für Zentren und Leber."
  },
  {
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    "text": "Zentren oder auch Zentren für seltene Lebererkrankungen, wie wir sie im europäischen Referenznetzwerk ja auch sind."
  },
  {
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    "end": 616.04,
    "text": "Die Hamburger Kollegen ja auch und ein paar andere Zentren in Deutschland auch noch."
  },
  {
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    "end": 622.58,
    "text": "Die machen natürlich so ein bisschen Over the Top Diagnostik, um auch Neues zu lernen und auch als Referenzlabor mehr bieten zu können."
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    "text": "Aber hat gesprochen, tut es der Eliza, wenn er gut an die lokale Population angepasst ist, auch."
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    "text": "Okay, also Eliza ist im Prinzip ein guter Standard."
  },
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    "text": "Aber jetzt hast du ja eben schon angedeutet, vielleicht kann Vassian da nochmal reingrätschen."
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    "text": "Irgendwie LKM, unspezifische Fluorescence-Muster, bestimmte Medikamente."
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    "text": "Ja, das ist ja ganz spannend."
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    "end": 653.3,
    "text": "Wie Richard sagt, haben wir über die Jahre festgestellt, dass ab und zu das Muster nicht so richtig zu dem passt, was wir erwarten."
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    "start": 653.38,
    "end": 661.28,
    "text": "Und dann ist das ja auch hier aus der Klinik von einem Kollegen aufgearbeitet worden, dass sich das einfach mal angeschaut hat."
  },
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    "start": 661.36,
    "end": 686.52,
    "text": "Und wir finden das überproportional häufig eben bei Menschen, die nach Neuvolgieneinnahme einen medikamentös-toxischen Leberschaden haben und sehen dann eben genau dieses Fluorescence-Muster, was uns mittlerweile so ein bisschen dazu verleitet, eben noch mal ganz spezifisch nach Nouragin zu fragen, denn häufig ist es ja so, wir fragen nach, aber manchmal muss man drei, vier, fünf mal fragen, bis wirklich die Erinnerung wieder da ist, dass doch ein Medikament eingenommen worden ist."
  },
  {
    "start": 687.66,
    "end": 695.74,
    "text": "Aber jetzt noch mal diese Novalgin-Geschichte war ja, glaube ich, im Herbst, im Jahr zwanzig, ein zwanzig, woher aus Hamburg die Serie publiziert wurde."
  },
  {
    "start": 696.34,
    "end": 699.9,
    "text": "Und wir haben das die letzten vier, fünf Jahre gar nicht so selten gesehen."
  },
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    "end": 703.74,
    "text": "Novalgin induzierte medikamentöse Toxizität."
  },
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    "end": 713.92,
    "text": "Wenn ich jetzt irgendwie einen Patienten habe draußen, wo ich glaube, das könnte Novalvin gewesen sein, kann ich dir irgendwie Blut schicken, dass du schaust, ob diese unspezifische Fluorescence-Muster da zu sehen ist?"
  },
  {
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    "end": 714.78,
    "text": "Auf jeden Fall."
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    "text": "Also bei uns im Antikörperlabor."
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    "text": "kann man ja im Prinzip von überall Serien schicken und die Testung anfordern."
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    "text": "Das ist unproblematisch möglich."
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    "text": "So, Richard, jetzt muss ich auf meinen Patienten zurückkommen vom Anfang."
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    "text": "Also, vor vier Wochen am Oxi-Clarve, das haben wir alle mal gelernt, dass das irgendwie häufig Dilly machen kann."
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    "text": "Und jetzt ist er schon ein, zwei Wochen bei seinen dreieinhalbfünfziger ALT, AST."
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    "text": "Die Autoantikörper haben wir gemacht und jetzt kommt so das übliche der Mitte."
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    "text": "Ana, eins zu einhundertsechzig, die anderen Sachen negativ."
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    "text": "IgG-Quant, sag ich jetzt mal, genauso um den Normwertgrenze vielleicht minimal erhöht."
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    "text": "Stechen?"
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    "text": "Genau."
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    "text": "Jetzt sind wir jetzt zwei Wochen rum."
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    "text": "Wir haben die ganze Virus-Serologie schon bekommen."
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    "text": "Vielleicht haben wir auch eine Hepatitis-E-PCR nochmal gemacht, weil wir vielleicht den Essays nicht getraut haben."
  },
  {
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    "text": "Und dann ist genau die Frage, sticht man rein oder nicht?"
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    "end": 774.1,
    "text": "Ich finde, wenn es nicht besser wird, dann sind wir an der Stelle, wo wir mit den Antikirmen, die wir haben, nicht zwischen der Medikamitös-Toxischen und einem Autimungeschehen erscheinen können."
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    "end": 779.94,
    "text": "Und da sollte, und so werden es die Leitlinie auch empfehlen, mal noch eine Biopsy durchführen, wenn die unkompliziert durchzuführen ist."
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    "text": "Okay, Biopsy."
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    "text": "IgG, Autoantikörper."
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    "end": 802.98,
    "text": "So, und jetzt kommt die Biopsie zurück und die sagt, ich habe so ein paar Plasma-Zellen, so ein ganz bisschen Mottenfraß, Nikrosen, und dann schreibt der Pathologe, ja, unter Berücksichtigung von Autoantikörper-Profilen könnte es eine autoimmune Hepatite sein, aber wir sollen das im gezimmten klinischen Kontext sehen."
  },
  {
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    "end": 806.56,
    "text": "So, solche Befunde gibt es ja immer mal wieder, dass wir die auf dem Tisch haben."
  },
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    "text": "Genau."
  },
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    "start": 807.5,
    "end": 808.96,
    "text": "Dann schimpft man auf dem Pathologen."
  },
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    "text": "Aber der kann es ja auch nicht anders sagen, als es ist."
  },
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    "start": 811.9,
    "end": 816.16,
    "text": "Neba hat halt nur ein gewisses Spektrum an Facetten, mit denen sie reagieren kann."
  },
  {
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    "text": "Du hast jetzt noch diesen alten Begriff Mottenfrasnekrose genommen."
  },
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    "text": "Modern heißt das Interface Hepatitis."
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    "text": "Und auch da wissen wir, dass es nicht mehr unbedingt IH-spezifisch ist."
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    "text": "Auch"
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    "text": "das, was dennoch hat noch diese Rosettenformierung."
  },
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    "end": 834.3,
    "text": "Das sind wahrscheinlich alles Befunde, die man findet bei einer schweren Hepatitis."
  },
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    "text": "Und die ... AIHA macht halt oft auch so eine schwere Hepatitis."
  },
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    "text": "Von daher, so Lymphoplasma-Zelluläa ist schon noch mit das Spezifische, was wir haben."
  },
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    "end": 848.4,
    "text": "Auch sind die Kriterien noch mal geändert worden, dass auch mehr auch loboläre Entzündungen als Autimun-Hepatitis mit sein können."
  },
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    "text": "Aber das recht medikamentös-toxisch."
  },
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    "end": 855.48,
    "text": "AIHA kann uns der Pathologe in letzter Instanz nicht unterscheiden."
  },
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    "end": 860.3,
    "text": "Natürlich, wir haben es auch in Fällen jetzt auch gerade im Vorgespräch so diesen Podcast gehabt."
  },
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    "end": 868.78,
    "text": "Wenn es zentrelobuläre Necrosen sind, wenig Lymphoplasma-Zellulär, kein Anhalt für Fibrose, vielleicht noch so ein paar Eosinophiele."
  },
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    "text": "Dann tendiert man Richtung, dass es Medikamentös-Toxisch ist."
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    "text": "Aber wenn da auch Lymphoplasma-Zelluläre Zellen mit dabei sind, dann kann man es nicht genau sagen."
  },
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    "end": 893.0,
    "text": "Eine Hilfe in der Situation kann sein fortgeschrittene Fibrose, dass man sagt, wenn ich keinen Anhalt für eine vorbestehende Lebererkrankung habe und dann diese Fibrose als Überraschung in der Biopsie findet, tendiere ich dazu, dass das Richtung Autimunherpartie, das geht also in Schädigung, die schon längere Zeit besteht."
  },
  {
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    "end": 900.34,
    "text": "Und dann kann ich, wenn keine Medikamente vorher eingenommen worden sind, überlegen, ob ich nicht gleich an die AIH-Therapie denke."
  },
  {
    "start": 900.74,
    "end": 907.84,
    "text": "In dem Setting dieses Patienten, der vor vier Wochen noch eine Medikamente genommen hat, würde ich jetzt nicht sofort an eine AIH, volle AIH-Therapie denken."
  },
  {
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    "end": 910.96,
    "text": "Aber was steht in dem Marsbrief bei dir als Diagnose?"
  },
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    "start": 911.88,
    "end": 911.94,
    "text": "Ah,"
  },
  {
    "start": 912.78,
    "end": 926.94,
    "text": "das ist, zu dem jetzigen Zeitpunkt mit der Biopsy, wir nicht sicher unterscheiden könnten zwischen einem Autimune-Hepatitis oder einer medikamentös-toxischen guten deutschen Begriff, hab ich noch nicht dazu gehört, was am Anfang genannt, dieses Drug-induced-autimune-like-Hepatitis."
  },
  {
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    "end": 932.6,
    "text": "Das wird vorgeschlagen von den Fachgesellschaften für die Autimune-Hepatitis und auch für die aus dem Dili-Lager."
  },
  {
    "start": 932.64,
    "end": 938.78,
    "text": "Das ist ein sperriger Begriff, aber es sagt, wie Faktos kann aussehen, wie eine Autimune-Hepatitis ist, aber alles medikamentös-bedingt."
  },
  {
    "start": 938.82,
    "end": 946.46,
    "text": "Und der wichtige Unterschied dabei ist ja, dass das eine, nämlich das Medikamentösinduzierte, oft nur eine kurzfristige Steroidtherapie braucht."
  },
  {
    "start": 947.14,
    "end": 962.6,
    "text": "Und eine Autimunhypertitis, eben eine sehr langfristig bis lebenslange Therapie, sodass man in der Frühphase vorsichtig sein soll und eine gute Anandese macht, um den Patienten vielleicht eine jahrelange Immunsuppression zu ersparen, die vielleicht mit zwei Monaten Steroid gereicht hätten."
  },
  {
    "start": 962.7,
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    "text": "Okay, mit was fängst du dann an?"
  },
  {
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    "end": 965.98,
    "text": "Das heißt, dieser Patient bekommt jetzt das Brettensulon?"
  },
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    "text": "Ja."
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    "text": "Und mit was von der Dosis?"
  },
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    "end": 975.24,
    "text": "Da haben wir ja gesehen, dass wenn es nicht so schwere Fälle sind, in diesem Fall jetzt ran der Tranzaminasen, finden wir jetzt vor Subtransplantzentrum nicht besonders schlimm."
  },
  {
    "start": 975.32,
    "end": 983.52,
    "text": "Wenn jetzt Kaspillirubi nicht sehr hoch ist, die Gerinnung nicht stark eingeschränkt ist, kann man da ganz entspannt mit Nullkommar fünf Milligramm pro Milligramm Körpergewicht, vielleicht sogar noch ein bisschen weniger."
  },
  {
    "start": 983.56,
    "end": 986.18,
    "text": "Die Leitlingen sprechen jetzt von drei bis vierzig Milligramm anfangen."
  },
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    "end": 991.52,
    "text": "Und das Ganze natürlich jetzt als Monotherapie, weil wir haben keine gesicherte AIH."
  },
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    "end": 999.0,
    "text": "Das heißt, es gibt keinen Grund, jetzt erstmal primär gleich mit einem zweiten Substanz, Arztamikofinulat oder sowas dazu reinzugehen."
  },
  {
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    "text": "So, was macht ihr das Bastian?"
  },
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    "text": "Wie geht es denn jetzt runter?"
  },
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    "end": 1005.12,
    "text": "Jetzt kommt ja die große Frage, jetzt fängt ihr an."
  },
  {
    "start": 1005.5,
    "end": 1008.98,
    "text": "Jetzt kriegt er seine Nullkomma fünf Milligramm pro Kilo, Prätenesolon."
  },
  {
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    "end": 1013.12,
    "text": "Und jetzt müsst ihr ja einen Arztbrief schreiben, wie wird getapert?"
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    "text": "Was ist das Schema?"
  },
  {
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    "text": "Und dann macht das ja häufig."
  },
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    "end": 1018.18,
    "text": "Viele Leute machen das einen Tuck anders."
  },
  {
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    "text": "Wie würdet ihr diesen Patienten jetzt tapern?"
  },
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    "text": "Wann geht ihr raus?"
  },
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    "end": 1023.5,
    "text": "Und ja, wie ist das Vorgehen?"
  },
  {
    "start": 1023.98,
    "end": 1026.359,
    "text": "Du sagst, es ist so ein richtig einheitlichen Standard."
  },
  {
    "start": 1026.44,
    "end": 1027.139,
    "text": "Gibt es noch nicht."
  },
  {
    "start": 1027.2,
    "end": 1033.619,
    "text": "Denn in den Jahren des Jahrhunderts hat man dieses Phänomen ja auch erst so richtig beschrieben und seitdem versuchen die Leute die Fälle zusammenzutragen"
  },
  {
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    "end": 1034.439,
    "text": "und"
  },
  {
    "start": 1034.78,
    "end": 1035.699,
    "text": "Standards zu sammeln."
  },
  {
    "start": 1036.419,
    "end": 1046.699,
    "text": "Wie wir es letztendlich machen, es gibt ja schon Hinweise darauf, dass wir jetzt vielleicht nicht innerhalb von vier Wochen das Steroid rausnehmen sollten, etwas längere Steroidtherapie schon eher förderlich ist."
  },
  {
    "start": 1047.339,
    "end": 1060.0,
    "text": "Das heißt meistens, und das deckt sich auch international, landen wir so bei acht bis zwölf Wochen Steroidtherapie und gehen da halt, graduiert einfach raus bis zum kompletten Ausschleichen."
  },
  {
    "start": 1060.1,
    "end": 1066.04,
    "text": "Aber nochmal ganz konkret, du fängst jetzt bei diesem Patienten wie vielleicht das Achtzig Kilo, fängst mit... Führt sich in diesem Falle an."
  },
  {
    "start": 1066.459,
    "end": 1070.139,
    "text": "Alle sieben, alle zehn Tage, alle vierzehn Tage dann runter in Zehnerschritten."
  },
  {
    "start": 1070.199,
    "end": 1070.86,
    "text": "Was ist dein Schema?"
  },
  {
    "start": 1071.879,
    "end": 1090.459,
    "text": "Also, wenn ich es von unten auf rolle, muss ich sagen, ich gehe dann ab so... ...fünfzehn Milligramm etwa, werde ich etwas langsamer, hängt ein bisschen auch vom Transaminasenverlauf ab, ob ich nochmal von fünfzehn auf zehn gehe und dann zwei Komma fünfer Schritte oder davor schon, denn davon würde ich es ein bisschen abhängig machen."
  },
  {
    "start": 1090.54,
    "end": 1101.06,
    "text": "Ansonsten würde ich den am Anfang ja schon so nach, wenn ich sehe, dass im stationären Verlauf die Transaminasen gut runtergehen, dann würde ich ihn nach zehn bis vierzehn Tagen."
  },
  {
    "start": 1101.12,
    "end": 1105.379,
    "text": "auf dreißig runternehmen und von da dann den selben fünf Milligramm Schritten weitergehen."
  },
  {
    "start": 1105.639,
    "end": 1107.56,
    "text": "Richard, was zu ergänzen, willst du ausmachen?"
  },
  {
    "start": 1107.639,
    "end": 1111.74,
    "text": "Ich habe nur zu ergänzen, dass wir zwei jetzt sehr akademisch über acht Wochen Steuropy reden können."
  },
  {
    "start": 1111.84,
    "end": 1117.58,
    "text": "Wir geben standardmäßig unsere Patienten nach zwölf Wochen ein Follow-up-Termin und so gut wie kein Patient ist nach zwölf Wochen."
  },
  {
    "start": 1118.02,
    "end": 1126.199,
    "text": "ohne Steroid, weil irgendwie der Hausarzt oder die Patienten dann doch beim letzten Schritt fünf Milligramm Brettenisolon so ein bisschen unsicher werden und vom Schema abweichen."
  },
  {
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    "end": 1131.56,
    "text": "Von daher ist das eine akademische Diskussion, die in der niedersächsischen Realität so nicht stattfindet."
  },
  {
    "start": 1131.979,
    "end": 1135.959,
    "text": "Okay, dann gibt es ja andere Leute, die sagen, du hast vorhin gesagt, du fängst mit Nullkomma fünf an."
  },
  {
    "start": 1136.159,
    "end": 1140.08,
    "text": "So historisch wurde ja viel mit ein Milligramm oder sogar noch höher gemacht."
  },
  {
    "start": 1140.159,
    "end": 1142.659,
    "text": "Da haben wir nicht jetzt einmal richtig reinhauen und dann hat man seine Ruhe."
  },
  {
    "start": 1143.439,
    "end": 1143.6,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 1144.3,
    "end": 1145.159,
    "text": "Das ist die Frage."
  },
  {
    "start": 1145.379,
    "end": 1149.159,
    "text": "Und man muss zu diesen ... Das war eine retrospective Arbeit."
  },
  {
    "start": 1149.3,
    "end": 1151.979,
    "text": "Dieses mit vielen, vielen Hundert Fällen aus ganz Europa angeschaut hat."
  },
  {
    "start": 1152.02,
    "end": 1158.199,
    "text": "Und die Patienten, die mit weniger als nur ... waren statistisch gewähnt, Leute, die eine weniger starke Hepatitis haben."
  },
  {
    "start": 1158.26,
    "end": 1165.78,
    "text": "Also, wenn ihr schwere Hepatitis habe, auch mit sehr hohem Belirubin, vielleicht mit Gerinnungseinschränkungen, ist der Stellenwert für einen Beligram pro Kilogramm noch da."
  },
  {
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    "end": 1169.199,
    "text": "Okay, so jetzt hast du das bei diesen Patienten durchgemacht."
  },
  {
    "start": 1169.26,
    "end": 1171.179,
    "text": "Er hat auf Stereoideinitiale angesprochen."
  },
  {
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    "end": 1173.5,
    "text": "Transseminasen haben sich normalisiert."
  },
  {
    "start": 1173.919,
    "end": 1178.32,
    "text": "Du hast ausgeschlächen und der kommt vier Wochen später wieder und hat jetzt fünfhunderter Transseminasen."
  },
  {
    "start": 1178.719,
    "end": 1189.0,
    "text": "Dann ist jetzt der Punkt, dass ich mich von der Idee, dass es nur ein rein medikamentösbedingtes Entzündung, die schnell wieder vorbeigeht und ein bisschen Cortison verabschieden kann und muss man für längere Immunsuppressionen einstellen."
  },
  {
    "start": 1189.679,
    "end": 1193.199,
    "text": "Da würde ich dann mit wahrscheinlich... wieder etwas mehr Sterilität."
  },
  {
    "start": 1193.24,
    "end": 1194.74,
    "text": "Ich weiß nicht, an welcher Stelle er geflärt hat."
  },
  {
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    "text": "Ich gehe da mal ein paar Schritte wieder hoch."
  },
  {
    "start": 1196.56,
    "end": 1203.76,
    "text": "Und dann würde ich da, je nach Geschmackssache, Azzatioprin oder MMF als normale IH-Remissionsinduktionstherapie anfangen."
  },
  {
    "start": 1204.04,
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    "text": "Nach Geschmackssache."
  },
  {
    "start": 1205.12,
    "end": 1216.06,
    "text": "Jetzt haben wir die Studie aus Holland, die eindeutig gezeigt hat, randomisiert, dass Mycophenolat weniger Nebenwirkungen machen würde als Azzatioprin."
  },
  {
    "start": 1216.12,
    "end": 1220.419,
    "text": "Ich muss sagen, diese Eindeutigkeit dieses Ergebnis hat mich ja überrascht, als ich das gesehen habe."
  },
  {
    "start": 1221.08,
    "end": 1222.399,
    "text": "Wann nimmst du Mycophenolat?"
  },
  {
    "start": 1222.459,
    "end": 1223.219,
    "text": "Wann nimmst du Arzer?"
  },
  {
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    "end": 1225.32,
    "text": "Wir müssen ja zusagen, das waren sechs Monatsdaten."
  },
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    "end": 1227.62,
    "text": "Die zwölf Monatsdaten haben wir immer noch nicht gesehen."
  },
  {
    "start": 1228.0,
    "end": 1233.659,
    "text": "Und das ist auch die Frage, hab ich schlechte Erfahrungen damit gemacht, dass die Krankenkassen das Zeltzerb vielleicht nicht bezahlen?"
  },
  {
    "start": 1233.74,
    "end": 1234.639,
    "text": "oder das Mycophenolat?"
  },
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    "end": 1238.959,
    "text": "Und ist das eine weibliche Person, die in nächster Zeit vielleicht plan schwanger zu werden?"
  },
  {
    "start": 1239.459,
    "end": 1241.899,
    "text": "Wenn das so ist, dann eher Arzerthioprien."
  },
  {
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    "end": 1244.82,
    "text": "Ansonsten Verträglichkeit und von der Wirksamkeit bis sechs Monate."
  },
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    "end": 1248.219,
    "text": "hast du vollkommen recht, haben wir klar überlegen, das Daten für das MMF."
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    "end": 1250.5,
    "text": "Also die Daten sind einfach da."
  },
  {
    "start": 1251.24,
    "end": 1253.719,
    "text": "So, jetzt passt ihr an einmal theoretisch."
  },
  {
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    "end": 1255.8,
    "text": "Jetzt habt ihr Second Line Therapie."
  },
  {
    "start": 1256.24,
    "end": 1263.0,
    "text": "Ihr habt da den Flair gehabt, aber es gibt jetzt dann leider doch keine komplette Möglichkeit des Ausstreichens der Stedoide."
  },
  {
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    "end": 1271.679,
    "text": "unter Mycophenolat, hat er weiter eine erhöhte Transaminasenspiegel, hat weiter eine Hepatitis."
  },
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    "start": 1271.8,
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    "text": "Was sind denn jetzt vielleicht kurz zum Ende nochmal so Second und Third Line Strategien für die Autoimmunepatitis?"
  },
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    "start": 1279.02,
    "end": 1280.28,
    "text": "Genau, Strategien gibt es so ein paar."
  },
  {
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    "end": 1287.159,
    "text": "Ich denke, am Ende bewegen wir uns da in einem Bereich, wo wir auch intensiv mit den Patienten besprechen müssen, was die Vor- und Nachteile der einzelnen Strategien sind."
  },
  {
    "start": 1287.939,
    "end": 1294.399,
    "text": "So als Transplantzentrum sind wir natürlich schnell bei der Sache CNIs zu nehmen, z.B."
  },
  {
    "start": 1294.679,
    "end": 1303.56,
    "text": "Advagraf typischerweise, als Kombinationspartner zu dem Mycophenolat, um eine steroidfreie Remission zu erreichen, denn man muss ja schon sagen, eine Steroidtherapie an sich."
  },
  {
    "start": 1304.199,
    "end": 1318.32,
    "text": "ist für die Patienten zum einen auch mit einem Osteoporose-Risiko assoziiert und aber auch mit einer Einschränkung der Lebensqualität gegenüber den anderen Immunsuppressiver, sodass das eigentlich typischerweise bei Nichtansprechen unsere erste Wahl wäre, zum Steroidsparen."
  },
  {
    "start": 1319.08,
    "end": 1320.78,
    "text": "Es gibt auch Antikörpertherapien."
  },
  {
    "start": 1320.959,
    "end": 1327.02,
    "text": "Wir hier in Hannover sind eher auf der Seite von Retuximab als bezeltipletierende Therapie."
  },
  {
    "start": 1328.02,
    "end": 1336.199,
    "text": "Da gibt es auch ein paar retroespektive Daten jetzt aus verschiedenen Zentren, die gezeigt haben, dass das zum Beispiel auch bei Zerose erst mal grundsätzlich sicher ist."
  },
  {
    "start": 1337.06,
    "end": 1339.919,
    "text": "Es gibt auch andere Zentren, die eher auf den Flexi-Map schwören."
  },
  {
    "start": 1340.679,
    "end": 1343.959,
    "text": "Da haben wir jetzt wenig Erfahrung in Hannover mit, muss man ganz klar sagen."
  },
  {
    "start": 1344.04,
    "end": 1352.52,
    "text": "So dass bei uns das Schema eher wäre Advagraf, also redet das Takrolimus präparat und danach dann redet."
  },
  {
    "start": 1353.26,
    "end": 1354.6,
    "text": "was man aber immer machen sollte."
  },
  {
    "start": 1354.659,
    "end": 1357.879,
    "text": "Richard hat es angesprochen, wir sind Teil des europäischen Referenznetzwerks."
  },
  {
    "start": 1358.52,
    "end": 1371.979,
    "text": "Wir haben die Möglichkeit, diese Fälle eben dann auch... europaweit mit Kollegen, die das Thema Autoimmunhepertitis, medikamentös-toxische Leberschäden auch intensiv beforschen und sich da sehr intensiv mit beschäftigen."
  },
  {
    "start": 1372.439,
    "end": 1380.8,
    "text": "Wir haben die Möglichkeit, diese Fälle zu diskutieren und da auch einfach auch nochmal zweite und dritte Meinungen einzuholen, um das Beste für den jeweiligen Patienten rauszuholen."
  },
  {
    "start": 1381.06,
    "end": 1382.679,
    "text": "Ich glaube super, dass das nochmal betonst."
  },
  {
    "start": 1382.74,
    "end": 1392.659,
    "text": "Und wie gesagt aus Hamburg wird das Ganze ja koordiniert für die Leber, glaube ich, ein sehr sinnvolles Tool, weil er am Ende kommt auf den einzelnen Patienten an und dann ist es immer ganz gut, auch nochmal andere Meinungen zu hören."
  },
  {
    "start": 1393.06,
    "end": 1399.379,
    "text": "Richard, ganz zum Schluss jetzt nochmal, jetzt auf unsere erste Beschreibung dieses einen Patienten nach Amoxik-Klaf zurückzukommen."
  },
  {
    "start": 1399.8,
    "end": 1412.04,
    "text": "Sagt euch nochmal so ein paar Buzzwords, wo auch die Kolleginnen und Kollegen draußen vielleicht darauf achten sollten, was alles diese getriggerten Immunreaktionen in der Leber verursachen kann."
  },
  {
    "start": 1412.26,
    "end": 1421.06,
    "text": "Von Impfungen über pflanzliche Sachen, was sind so deine Top-Hits als Auslöser für diese Immunphänomene der Leber?"
  },
  {
    "start": 1421.34,
    "end": 1424.139,
    "text": "Steht auch in der Literatur mit drin, deckt sich auch mit unseren Erfahrungen."
  },
  {
    "start": 1424.179,
    "end": 1425.379,
    "text": "Sind die Antibiotika-Videos gesagt?"
  },
  {
    "start": 1425.419,
    "end": 1427.6,
    "text": "Das sind die Schmerzmittel jetzt in letzter Zeit auch."
  },
  {
    "start": 1427.919,
    "end": 1435.62,
    "text": "Und ganz, ganz wichtig in den Zusammenhang finde ich, dass man es den Patienten einbläut, wenn wir sagen können, das war jetzt... In dem Fall haben wir es jetzt so gestreckt, dass es eher ein Autimunepatitis war."
  },
  {
    "start": 1435.659,
    "end": 1448.3,
    "text": "Aber wenn es jetzt eine Medikamentdyssoxische Lebewischung gewesen wäre, dass eine Reexpositionsversuch gerade in dem Bereich der idiosynchratischen Medikamentenreaktion keine gute Idee ist, das sollte ich nur bei wirklich essenziellen Medikamenten machen und dann ganz kontrolliert."
  },
  {
    "start": 1448.74,
    "end": 1451.12,
    "text": "Denn das kann wiederkommen, das kann schlimmer wiederkommen."
  },
  {
    "start": 1451.679,
    "end": 1456.419,
    "text": "Und wir haben auch in der Novalginserie eine Transplantationsrate von zehn Prozent."
  },
  {
    "start": 1456.719,
    "end": 1462.719,
    "text": "Also bei einem neunzig Prozent Erfolgschanc und zehn Prozent Transplantchanc, eine Reexposition zu machen, das muss man Einfach sich gut überlegen."
  },
  {
    "start": 1463.36,
    "end": 1469.699,
    "text": "Und ein zweiter Punkt ist, wann muss ich mich vielleicht auch ins Zentrum wenden, jenseits einer Autoantikörperprobe?"
  },
  {
    "start": 1470.24,
    "end": 1471.179,
    "text": "Gibt es auch in der Literatur."
  },
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    "start": 1471.219,
    "end": 1475.8,
    "text": "das gute alte Heißlaw, ist auch überarbeitet worden, aber funktioniert immer noch ganz gut."
  },
  {
    "start": 1475.879,
    "end": 1486.659,
    "text": "Als Faustformel, wenn Transaminasen höher als dreifach sind, das Bädelrubin höher zweifach, dann ist es ein Fall, wo ich mit einer zehnprozentigen Chance rechnen muss, dass die Leber das nicht überlebt."
  },
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    "end": 1490.459,
    "text": "Absoluter andere Red Flags sind, wenn die Gerinnung anfängt, er noch schlecht zu werden."
  },
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    "text": "Oder wenn der Patient müde wird und encephalopathisch wird."
  },
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    "start": 1493.36,
    "end": 1498.28,
    "text": "Das ist Absoluter Red Flags, wo ich mich nicht nur ans Leberzentrum, sondern ans Leber Transplantzentrum und zügig wenden muss."
  },
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    "end": 1501.379,
    "text": "Ich glaube, ganz wichtiger Punkt da, Time Matters."
  },
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    "text": "Leider sehen Transplantzenten ja häufig Patienten um das Gefühl, auch Mist hätten wir die mal sieben, zehn Tage vorher gesehen."
  },
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    "end": 1510.04,
    "text": "Und dann wird sicherlich schwierig."
  },
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    "text": "Auch vielleicht eine kleine Anekdote."
  },
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    "end": 1517.28,
    "text": "Wir haben ja verschiedene ... Symdrome mit Namen und Heiß-Law, also Ha-Y."
  },
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    "end": 1526.179,
    "text": "und dann Heiß-Law, ist das einzige Gesetz, das nach dem Spitznamen eines Wissenschaftlers, Arztes benannt wurde, ist es Heimens Zimmermann."
  },
  {
    "start": 1526.699,
    "end": 1530.199,
    "text": "Und dessen Heiß-Law hat sich so in die Literatur eingebrannt."
  },
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    "start": 1530.26,
    "end": 1534.36,
    "text": "Die Leute wissen, das kann einfach der von Herrn Zimmermann der Spitzname gewesen, auch als Kleine."
  },
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    "end": 1535.379,
    "text": "Anekdote."
  },
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    "end": 1539.36,
    "text": "Also vielen Dank an Bastian Engel und Richard Taubert."
  },
  {
    "start": 1539.58,
    "end": 1541.36,
    "text": "Ich habe wie immer viel gelernt."
  },
  {
    "start": 1541.439,
    "end": 1550.26,
    "text": "Ich habe gelernt, dass wir eine rationale Diagnostik bei diesen Patienten mit diesen am Anfang unklaren Hepatitäten unbedingt durchführen sollten."
  },
  {
    "start": 1550.379,
    "end": 1553.5,
    "text": "Die Autoantikörperdiagnostik hat einen Stellenwert."
  },
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    "start": 1553.56,
    "end": 1556.08,
    "text": "Die Leberbiopsy hat einen Stellenwert."
  },
  {
    "start": 1556.439,
    "end": 1562.56,
    "text": "Die Steroidtherapie steht am Anfang, aber auch hier mit einem vernünftigen Maß."
  },
  {
    "start": 1562.679,
    "end": 1564.219,
    "text": "nicht über Immunsupremieren."
  },
  {
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    "end": 1568.6,
    "text": "Langsames Tapering nicht zu schnell, aber auch nicht zu langsam, wie wir gehört haben."
  },
  {
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    "end": 1574.139,
    "text": "Und mit einer vernünftigen Therapie können wir dann die meisten Patienten auch langfristig sehr gut helfen."
  },
  {
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    "end": 1578.459,
    "text": "Danke an euch beide und liebe Kolleginnen und liebe Kollegen draußen."
  },
  {
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    "end": 1581.379,
    "text": "Viel Spaß weiter bei ihrem ärztlichen Tun."
  },
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    "start": 1581.459,
    "end": 1583.139,
    "text": "Wir danken Ihnen fürs Zuhören."
  },
  {
    "start": 1583.659,
    "end": 1585.679,
    "text": "Bleiben Sie uns, wie immer, gewogen."
  },
  {
    "start": 1586.26,
    "end": 1591.28,
    "text": "Wir sind dankbar für Anregungen, für Tipps, für neue Themen."
  },
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    "end": 1594.12,
    "text": "Vielen Dank noch mal an Richard Taubert und Bastian Engel."
  },
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    "end": 1595.5,
    "text": "Danke für die Einladung."
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    "text": "Das war Gastrogeplauder,"
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    "end": 1602.08,
    "text": "der Gastroenterologische Wissens-Podcast der DGVS."
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    "end": 1610.159,
    "text": "Alle Informationen und Links zur Folge finden Sie in den Shownotes und unter dgvs.de slash Podcast."
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    "end": 1618.639,
    "text": "Haben Sie Feedback oder Fragen zur Folge oder möchten Sie ein Thema vorschlagen, dann schreiben Sie uns an podcast.dgvs.de."
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    "text": "Vielen Dank fürs Zuhören"
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    "text": "und bis zum nächsten Mal"
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    "end": 1625.78,
    "text": "bei Gastrogeplauder."
  }
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