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    "end": 7.68,
    "text": "Willkommen zu Gastrogeplauder, dem gastroenterologischen"
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    "text": "Wissenspodcast"
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    "text": "der DGVS."
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    "text": "Herzlich willkommen bei der nächsten Folge von Gastrogeplauder und herzlich willkommen Thorsten Beiner."
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    "text": "Seit vielen Jahren schon in Düsseldorf, im EVK, berühmtes Enoskopiezentrum."
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    "text": "Jetzt seit wie vielen Jahren?"
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    "text": "Nachfolger von Horst Neuers?"
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    "text": "Zweieinhalb"
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    "text": "Jahre."
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    "text": "Ich würde gerne mit dir über ein Thema sprechen, was sich so ein bisschen jehrt, nämlich Kohlangioskopie, vielleicht auch Pankreatoskopie."
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    "text": "Das ist ja immer ein bisschen ne Nische gewesen."
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    "text": "Ich habe in den Beruf im Jahr- und drei begonnen zu arbeiten und letztlich feiern wir mehr oder weniger zwanzig Jahre Kolangioskopie."
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    "text": "Und die Geschichte der Kolangioskopie geht ja schon länger, aber jetzt in den letzten Jahren scheint sich herauszukristallisieren, dass wir immer mehr auf die Single-Operator-Kolangioskopie setzen mit Einweg-Kolangioskopien."
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    "text": "Genau, das ist ja so ein bisschen ein Tabubruch in mehreren Hinsichten."
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    "text": "Also, wie ich jung war, da warst du ja noch nicht im Job."
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    "text": "Da war das ein zwei Mann Unternehmen und die Geräte waren fragil und ich kann mich noch erinnern, wenn man gesagt hat, man braucht jetzt eine Kolonioskopie, ging ein Stöhnen durch den Raum."
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    "text": "Muss das wirklich sein?"
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    "text": "So, jetzt vielleicht fangen wir mal mit der Technik an."
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    "text": "Single operator heißt, dass man das Gerät sozusagen wie ein Aufsatz auf den Kanal steckt und alles selber macht."
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    "text": "Ist das denn eigentlich immer ein Vorteil?"
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    "text": "Ja, Single operator heißt genau das aus meiner Sicht."
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    "text": "Bedeutet aber auch nicht zwangsläufig, dass man das immer als einzelner Untersucher machen muss."
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    "text": "Man kann das Gerät an seinem Durdinoskop fixieren."
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    "text": "Gut, die eine oder andere Firma durfte das in letzter Zeit nicht tun, die dürfen das jetzt wahrscheinlich demnächst."
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    "text": "Aber in ganz bestimmten Situationen kann man aus dem Single auch ein Double Operator machen, wenn es denn gerade hilfreich ist."
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    "text": "Und das ist dann, wenn es die Bewegungen von Mutter und Tochter-Indeskop eben ziemlich komplex sind."
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    "text": "Absolut,"
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    "text": "dann muss man natürlich zwischen zwei Untersuchern."
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    "text": "Ich habe auch mal diese Mother-Baby-Technik selbst ja auch durchgeführt."
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    "text": "In meinen Anfangszeiten war das auch noch so."
  },
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    "end": 149.46,
    "text": "Da müssen natürlich beide Untersucher auch gut aufeinander abgestimmt sein."
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    "text": "Jeder sollte ungefähr wissen, was der andere tut."
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    "end": 158.98,
    "text": "Einer muss ja das Gerät dann vor und nach hinten schieben und der andere muss es auslenken und vielleicht noch ein Dritter den Draht bedienen."
  },
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    "end": 163.94,
    "text": "Also von daher, das ist dann auch ein komplexes Zusammenspiel und dann Teamwork in unserem Feld."
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    "text": "Da"
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    "end": 169.28,
    "text": "ist man dann natürlich auch in einer komplexen Situation, wahrscheinlich die das erfordert."
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    "end": 177.82,
    "text": "Jetzt von der Vorbereitung her, da wird ja viel gespült bei der Kolongaskopie, was auch ein wichtiger Aspekt ist, um die Sicht herzustellen."
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    "text": "Luft ist verboten, auch CO-II eigentlich."
  },
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    "text": "Ja, das muss man sagen, das haben wir ja auch über viele Jahre lernen müssen, dass gerade im"
  },
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    "end": 205.78,
    "text": "Beginn der Kolangioskopie, als wir dann im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im Jahr im vom ein oder anderen Hersteller eingesetzt, mit Gas im Geilengangsystem, gearbeitet mit Ballons, mit denen wir uns da hochgezogen haben."
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    "end": 210.3,
    "text": "Da gab es die eine oder andere Embolie, die auch nicht gut ausgegangen ist."
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    "text": "Beispiel bei uns einmal."
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    "end": 216.36,
    "text": "Und seitdem haben wir das ja weitestgehend verlassen und spüren eigentlich immer."
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    "end": 224.64,
    "text": "Mit dem Spüren wissen wir ja, dass wir damit auch einen gewissen Hochdruck erzeugen im jeweiligen Gangsystem."
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    "end": 228.24,
    "text": "Wir spülen potenziell natürlich auch Bakterien nach oben."
  },
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    "end": 236.7,
    "text": "Also es hat sicher in den Daten, die uns zur Verfügung stehen, gezeigt, dass es eben doch sinnvoll zu sein scheint, hier eine Single-Shot-Antibiose anzuwenden."
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    "end": 244.2,
    "text": "Und wir spülen dann natürlich mit Kochseitslösung, insbesondere dann, wenn wir planen, auch vielleicht eine Steintherapie durchzuführen."
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    "end": 247.26,
    "text": "ERL funktioniert eben nur in einem leitenden Medium."
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    "text": "Deswegen verwenden wir das im Prinzip im Standard."
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    "end": 256.26,
    "text": "Und ja, gewisse Vorsichtsmaßnahmen muss man noch treffen, um eben diesen Überdruck nicht so groß werden zu lassen."
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    "end": 265.16,
    "text": "Also den Druck irgendwie kontrollieren, vorher das Finktorotomierende, gewisse Ablauf für das Wasser eben sicherzustellen und dann auch zu verhindern, dass der Patient aspiriert dabei."
  },
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    "text": "Das führt letztlich zur nächsten Frage."
  },
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    "text": "Intubationsnarkose."
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    "text": "Ja,"
  },
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    "text": "da muss ich lachen."
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    "text": "Also grundsätzlich würden wir uns das natürlich wünschen."
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    "text": "Hundertprozentigen Aspirationsschutz für die Patienten."
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    "text": "Leider, Gott ist es so."
  },
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    "end": 286.5,
    "text": "dass wir als Endoskopiker immer gesagt haben, wir kommen ohne Anästhesie zu Recht, wir können das alles so."
  },
  {
    "start": 286.64,
    "end": 287.32,
    "text": "und pro Propofol."
  },
  {
    "start": 287.66,
    "end": 291.16,
    "text": "Das funktioniert ja auch wunderbar mit unseren speziell trainierten Teams."
  },
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    "start": 291.66,
    "end": 302.42,
    "text": "Auf der anderen Seite ist natürlich so, dass wir limitierten Zugang teilweise haben zu Anästhesie, zu Intubationsnarkosen und uns da einteilen müssen, welche Eingriffe müssen wir denn nur zwingend durchführen."
  },
  {
    "start": 302.84,
    "end": 307.9,
    "text": "Das ist dann sicherlich die Iosophagus, ISD, alle Poem-Techniken im Sophagus, wo wir das einsetzen."
  },
  {
    "start": 308.42,
    "end": 316.78,
    "text": "Und stellen dann die Indikation für die Intubationsnarkose gerade bei Hepatubilier pankreatischen Eingriffen eben doch sehr, sehr"
  },
  {
    "start": 317.32,
    "end": 317.84,
    "text": "hochschwellig."
  },
  {
    "start": 318.14,
    "end": 318.94,
    "text": "Stimmt hochschwellig?"
  },
  {
    "start": 319.02,
    "end": 320.5,
    "text": "Also wir machen es ganz gerne."
  },
  {
    "start": 320.68,
    "end": 323.02,
    "text": "Ich glaube, man muss sich halt den Patienten anschauen."
  },
  {
    "start": 323.34,
    "end": 333.16,
    "text": "Übergewichtig, Aspirationsgefahr, Schlafabne und all diese Dinge, die auch sonst zu Überlegungen einer betreuten Sedierung, sagen wir mal, führen."
  },
  {
    "start": 333.48,
    "end": 335.66,
    "text": "Also das soll, glaube ich, nicht ganz... vergessen werden?"
  },
  {
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    "end": 336.74,
    "text": "Nein, in jedem Fall."
  },
  {
    "start": 336.8,
    "end": 340.04,
    "text": "Das sind ja dann auch langfristige oder länger dauernde Prozeduren."
  },
  {
    "start": 340.14,
    "end": 343.8,
    "text": "Wir haben es ja dann doch häufig auch mit Krankenpatienten zu tun."
  },
  {
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    "text": "Die werden häufig dann ja auch in Bauchlage untersucht."
  },
  {
    "start": 346.66,
    "end": 350.44,
    "text": "In Rückenlage könnte man es machen, wenn man den Patienten intubiert."
  },
  {
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    "end": 352.6,
    "text": "Von daher sollte man das nicht vergessen."
  },
  {
    "start": 352.68,
    "end": 363.66,
    "text": "Ich meine, wir haben die Dierungsleitlinien, wir kriegen jetzt neue Qualitätsleitlinien und da wird das alles berücksichtigt und das sollte man dann patienten individuell entscheiden, denke ich."
  },
  {
    "start": 364.34,
    "end": 367.1,
    "text": "Also zumindest, wie man so schön auch Neutrisch sagt, Awareness."
  },
  {
    "start": 367.6,
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    "text": "Absolut für dieses Problem."
  },
  {
    "start": 369.58,
    "end": 375.48,
    "text": "Gut, jetzt ist es ja so, bei vielen Patienten weiß man es, dass man eine Koloneskopie zumindest stark in Erwägung zieht."
  },
  {
    "start": 375.72,
    "end": 384.04,
    "text": "Aber es ist ja doch so, dass es so einfach ist, dass man das auch spontan entscheiden kann, ohne den ganzen Betrieb für zwanzig Minuten Larm zu legen, oder?"
  },
  {
    "start": 384.78,
    "end": 388.32,
    "text": "Absolut, das ist eben genau dieser Wechsel in der Herangehensweise."
  },
  {
    "start": 388.38,
    "end": 403.58,
    "text": "Du hast es vorhin schon erwähnt, dass vor einigen Jahren, als man am Anfang war der Kolangiskopie, gerade auch mit dem ersten verfügbaren Single Operator System, mit dieser Lichtfaser, die dann erst eingebaut und justiert werden musste, da war das Gestöne groß."
  },
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    "end": 404.98,
    "text": "Und jetzt ist es Plug and Play."
  },
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    "end": 413.0,
    "text": "Wir entscheiden uns, stöpseln das Gerät ein, schieben es wie einen KD durch den Arbeitskanal und sind letztlich innerhalb von zwei Minuten vor Ort."
  },
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    "start": 413.38,
    "end": 421.44,
    "text": "Gut, jetzt haben wir, glaube ich, so die Vorbereitungen eingegrenzt, also Narkose zumindest im Hinterkopf haben und je nach Indikation und so weiter."
  },
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    "end": 424.88,
    "text": "Also jetzt geht man, sagen wir mal, die Papille ist frisch."
  },
  {
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    "end": 432.58,
    "text": "Das ist ja jetzt nicht mehr so, dass man sagt, man macht jetzt erst mal ein Papillenschnitt und dann beim nächsten Mal eine Kolongeskopie, sondern es geht eigentlich gleich los."
  },
  {
    "start": 433.0,
    "end": 434.24,
    "text": "Wie groß muss denn das sein?"
  },
  {
    "start": 434.34,
    "end": 437.62,
    "text": "Muss man da regelhaft dilatieren oder nach was richtet sich das?"
  },
  {
    "start": 437.76,
    "end": 440.64,
    "text": "Oder hat man sowieso ein Draht drin und führt das dann ein?"
  },
  {
    "start": 440.88,
    "end": 441.38,
    "text": "Ja, letztlich"
  },
  {
    "start": 441.56,
    "end": 446.88,
    "text": "ist es ja so, dass wir Weiterhin erst mal die billere Kanulierung dann doch noch durchführen müssen."
  },
  {
    "start": 447.16,
    "end": 449.96,
    "text": "Und dann entscheidet sich ja, was wir erwarten in der Regel."
  },
  {
    "start": 450.2,
    "end": 459.56,
    "text": "Führen wir Kolangeskopien dann durch, wenn wir als diagnostische Indikation in der Regel eine indeterminierte Stenose uns ansehen wollen."
  },
  {
    "start": 459.82,
    "end": 463.94,
    "text": "Vielleicht auch Stenosen kanulieren wollen am Helus, die wir so nicht kanuliert bekommen."
  },
  {
    "start": 464.26,
    "end": 469.86,
    "text": "Und zum anderen erwarten wir, und das wissen wir häufig schon aus der vorausgehenden EOS oder MRCP Steine."
  },
  {
    "start": 470.6,
    "end": 480.82,
    "text": "Also zunächst die Kanulierung und dann je nach Indikation die Weite der Papillotomie, dann wenn wir zum Beispiel aus meiner Sicht ist das so."
  },
  {
    "start": 481.48,
    "end": 484.2,
    "text": "erwarten, dass wir eine Steintherapie durchführen wollen."
  },
  {
    "start": 484.5,
    "end": 487.48,
    "text": "Früher habe ich das sofort weit papillotomiert und ballon dilatiert."
  },
  {
    "start": 488.0,
    "end": 496.06,
    "text": "Jetzt ist es eher so, dass ich erst mal eine limitierte Sinktorotomie mache, um eben dann auch die Menge an Spülflüssigkeit zu limitieren."
  },
  {
    "start": 496.12,
    "end": 500.88,
    "text": "Sonst läuft das alles schon unten raus, bevor man überhaupt den Stein richtig vor die Linse bekommen hat."
  },
  {
    "start": 501.24,
    "end": 503.98,
    "text": "Dann, ja, müssen wir nicht so viel spüren und das ist dann hilfreich."
  },
  {
    "start": 504.26,
    "end": 508.98,
    "text": "Dann kann man nachher, wenn erforderlich, noch mal ballon dilatieren und da mache ich einen limitierten Schnitt."
  },
  {
    "start": 509.44,
    "end": 516.58,
    "text": "und Dann muss man noch überlegen, Patienten mit PSC, wo wir überhaupt Papillotomieren, solche Dinge muss man dann berücksichtigen."
  },
  {
    "start": 516.659,
    "end": 516.799,
    "text": "Also"
  },
  {
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    "end": 520.919,
    "text": "sehr individuell angepasst, abhängig vom Geilgangsdurchmesser der Indikation."
  },
  {
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    "end": 521.419,
    "text": "Genau."
  },
  {
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    "end": 524.6,
    "text": "Ja, das ist ja mit der Flüssigkeit aus der Forschung gesagt."
  },
  {
    "start": 524.66,
    "end": 529.16,
    "text": "Der Druck soll nicht so hoch werden, aber es soll auch nicht zu viel rauslaufen und so weiter."
  },
  {
    "start": 529.22,
    "end": 532.28,
    "text": "Also das ist manchmal so eine gewisse Heikleballons."
  },
  {
    "start": 532.66,
    "end": 538.38,
    "text": "Jetzt, wenn wir zu den Indikationen gehen, bei den Steinen ist die Diskussion aber wahrscheinlich nicht so schwierig."
  },
  {
    "start": 538.56,
    "end": 540.28,
    "text": "Da ist die Schwelle gesunken."
  },
  {
    "start": 540.82,
    "end": 545.2,
    "text": "Gibt es eigentlich noch eine mechanische Littotrypsie in den Zentren?"
  },
  {
    "start": 545.42,
    "end": 546.38,
    "text": "eher selten?"
  },
  {
    "start": 546.66,
    "end": 546.7,
    "text": "Ja,"
  },
  {
    "start": 546.94,
    "end": 547.52,
    "text": "eher selten."
  },
  {
    "start": 548.02,
    "end": 557.88,
    "text": "Erstaunlicherweise sehen wir trotzdem immer noch mal wieder, dass Patienten zugewiesen werden mit eingeklemmtem Stein im Korb und Korb abgeschnitten aus der Nase."
  },
  {
    "start": 558.46,
    "end": 564.8,
    "text": "Es soll also tatsächlich immer noch die Situation geben, dass Körbe eingesetzt werden, die nicht notfallittotrypsiefähig sind."
  },
  {
    "start": 565.48,
    "end": 580.72,
    "text": "Die wirkliche mechanische Lithotripsie geplant, haben wir glaube ich schon lange nicht mehr durchgeführt, weil eben dann gerade am Zentrum eben die Schwelle zur Kohlangeskopie so niedrig ist und wir haben so effiziente Möglichkeiten zur internen Lithotripsie mit EL."
  },
  {
    "start": 581.16,
    "end": 584.94,
    "text": "Einige nutzen sicherlich auch den Laser, dass das eben selten erforderlich ist."
  },
  {
    "start": 585.68,
    "end": 591.8,
    "text": "Und die verschiedenen Methoden Wenn die alle zur Verfügung stehen, dann sucht man sich eben doch häufig den leichteren Weg."
  },
  {
    "start": 592.0,
    "end": 593.26,
    "text": "Auch wenn es der teurere ist."
  },
  {
    "start": 593.98,
    "end": 600.1,
    "text": "Auch wenn es der teurere ist, ja, vielleicht sparen wir uns Untersuchungszeit, minimieren das Risiko für den Patienten."
  },
  {
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    "text": "Oder"
  },
  {
    "start": 600.4,
    "end": 601.32,
    "text": "eine zweite Untersuchung."
  },
  {
    "start": 601.38,
    "end": 602.56,
    "text": "Oder die zweite Untersuchung."
  },
  {
    "start": 602.9,
    "end": 605.2,
    "text": "Da gibt es ja auch ganz gute Daten zu."
  },
  {
    "start": 605.8,
    "end": 623.42,
    "text": "dass wir eben auch eine hohe Rate bei Steinen, die vorher mit Standardmethoden nicht extraiert werden konnten, eben eine Fragmentationsrate von deutlich über neunzig Prozent haben und eine komplette Clearance Rate von ein bisschen über siebzig Prozent bei Steinen, die vorher eben gar nicht extraiert werden konnten, in einer einzigen Sitzung."
  },
  {
    "start": 623.52,
    "end": 625.2,
    "text": "Das denke ich ist eben doch ein Vorteil."
  },
  {
    "start": 625.32,
    "end": 638.04,
    "text": "Das heißt also, man würde ausreichend Papillotumieren, vielleicht Ballon dilatieren und dann schauen, ob es mit einfachen Mitteln die Steine nicht so groß sind, dass sie so rausgehen, aber der nächste Schritt ist dann in der Regel die kolaneskopische Steinzertragung."
  },
  {
    "start": 638.62,
    "end": 646.4,
    "text": "So sehe ich das auch gerade, wenn wir vorhersagen können oder vorhersähen können nach bestimmten Kriterien, dass wir eben eine schwierige Steinextraktion erwarten."
  },
  {
    "start": 646.46,
    "end": 648.86,
    "text": "Also Steine, die größer sind als fünfzehn Millimeter."
  },
  {
    "start": 648.94,
    "end": 653.32,
    "text": "Wenn wir große Anzahl an Steinen da haben, gut, wenn die klein sind, kommen sie dann vielleicht auch so raus."
  },
  {
    "start": 653.74,
    "end": 664.1,
    "text": "Wenn wir insbesondere eine stenose Strom abwärts haben oder eben das besonderer Winkel unten besteht, wenn der Gallengang unten eben abknickt, dann können wir erwarten, dass es schwierig wird."
  },
  {
    "start": 664.16,
    "end": 670.74,
    "text": "Und dann ist eben die frühzeitige interne Littotrypsie mit EAL oder Laser eben doch vorderlafft und spart Zeit."
  },
  {
    "start": 671.12,
    "end": 673.04,
    "text": "Ja, bevor man das ganze Gegend verwüstet."
  },
  {
    "start": 673.64,
    "end": 673.94,
    "text": "Genau so."
  },
  {
    "start": 675.58,
    "end": 678.78,
    "text": "Gut, jetzt wird es ein bisschen schwieriger, nämlich bei den Strukturen."
  },
  {
    "start": 679.1,
    "end": 683.2,
    "text": "Erstens ist schon mal die Frage, was ist eigentlich eine unklare Struktur?"
  },
  {
    "start": 684.18,
    "end": 687.42,
    "text": "Da gibt es ja sowas wie eine Pre-Test-Likelihood auf Neudeutsch."
  },
  {
    "start": 687.7,
    "end": 692.24,
    "text": "Also älterer Patient, schmerzloser Ektorus, Strukturen im mittleren Drittel."
  },
  {
    "start": 693.12,
    "end": 697.32,
    "text": "Da gibt es ja a priori schon ist die Wahrscheinlichkeit über neunzig Prozent."
  },
  {
    "start": 697.78,
    "end": 700.8,
    "text": "Was soll da die Kolangeskopie leisten?"
  },
  {
    "start": 701.3,
    "end": 708.0,
    "text": "Tja, es ist auch so, dass wir jetzt ja sogar von unserer europäischen Fachgesellschaft auch neue Leitlinien bekommen haben."
  },
  {
    "start": 708.48,
    "end": 713.08,
    "text": "Wenn man da strikt danach geht, würde man sagen, erst mal keine Kolangiskopie."
  },
  {
    "start": 713.54,
    "end": 714.38,
    "text": "So steht es da drin."
  },
  {
    "start": 714.6,
    "end": 722.44,
    "text": "Wenn man dann ein bisschen hinterfragt, liegt es eigentlich im Moment daran, dass wir noch nicht ausreichend Daten haben, die das in der Erstlinie empfehlen."
  },
  {
    "start": 722.74,
    "end": 726.98,
    "text": "Das spielen möglicherweise auch Kosteneffektivität noch eine gewisse Rolle."
  },
  {
    "start": 727.76,
    "end": 728.86,
    "text": "Nicht jeder hat das verfügbar."
  },
  {
    "start": 729.56,
    "end": 745.84,
    "text": "Und Aus meiner Sicht ist es aber so, dass wir, gerade wenn wir über Periläre, Stenorosen sprechen, im mittleren Drittel, hast du gerade gesagt, auch da können wir natürlich mit unserem optischen Eindruck schon eine Menge machen, weil wir mit dem Kohlangesgruppe eben relativ einfach dorthin kommen."
  },
  {
    "start": 747.1,
    "end": 755.48,
    "text": "Beim Einsatz in der Erstlinie und so handhaben wir das in Düsseldorf, haben natürlich einen optischen Eindruck, der unverfälscht ist und sehen die Gefäßarchitektur."
  },
  {
    "start": 755.58,
    "end": 762.72,
    "text": "Wir sehen die Oberflächenstruktur, die eben dann schon natürlich die Wahrscheinlichkeit für Malignität doch deutlich erhöhen kann."
  },
  {
    "start": 763.28,
    "end": 771.36,
    "text": "Auch wenn wir natürlich mit unserem rein optischen Eindruck im Tumorboard häufig schlechte Karten haben, wenn es jetzt ein Resektabler befunden ist, gut."
  },
  {
    "start": 772.06,
    "end": 773.0,
    "text": "Glaubt man uns das noch?"
  },
  {
    "start": 773.08,
    "end": 777.36,
    "text": "Aber gerade unsere onkologischen Freunde möchten doch gerne Gewebe haben."
  },
  {
    "start": 777.84,
    "end": 780.14,
    "text": "Also ich spiele jetzt auch mal den Advokatus Diaboli."
  },
  {
    "start": 780.22,
    "end": 788.88,
    "text": "Ich sage, okay, hier haben wir eine Struktur, die hat eine neunzigprozentige Wahrscheinlichkeit, weil ich schaue mir die an dem der MRCP oder auch in der ERCP und sage, oh, das sieht aber verdächtig aus."
  },
  {
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    "end": 791.28,
    "text": "Dann guckt man rein und sagt dasselbe."
  },
  {
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    "end": 792.76,
    "text": "Oh, das sieht aber verdächtig aus."
  },
  {
    "start": 793.22,
    "end": 796.7,
    "text": "Und erhöht die Wahrscheinlichkeit vielleicht von neunzig auf fünfundneinzig Prozent."
  },
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    "end": 805.88,
    "text": "Gewebe, sagen wir mal, könnte ja in bestimmten Konstellationen sehr viel mehr Bedeutung gewinnen, wenn nämlich Neoativan therapiert wird."
  },
  {
    "start": 806.58,
    "end": 816.96,
    "text": "Und in Zukunft erst recht, wenn verschiedene Histologien dann verschiedene Therapien, sodass die Histologie, wo man sagt, naja, gut, wird eh operiert, dann plötzlich eine ganz neue Bedeutung gewinnt."
  },
  {
    "start": 817.06,
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    "text": "Ist die Kohlangeskupinen da gut genug?"
  },
  {
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    "text": "Da reicht natürlich das Bild auch nicht."
  },
  {
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    "end": 823.02,
    "text": "Ist die Kohlangeskupinen da gut genug?"
  },
  {
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    "end": 824.46,
    "text": "Tja, aus meiner Sicht."
  },
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    "end": 828.38,
    "text": "Ja, ein kann man nur sagen, das ist, wir sind ja so hin und her gerissen."
  },
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    "end": 836.8,
    "text": "Wir wissen, dass wir mit unseren Standartechniken, also Bürstenzytologie, wobei dann noch die Frage ist, ob uns Bürstenzytologie zukünftig ausreicht."
  },
  {
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    "text": "Und"
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    "start": 837.48,
    "end": 839.1,
    "text": "auch nicht im Sinne dieser Fragestellung."
  },
  {
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    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 840.02,
    "end": 845.6,
    "text": "Und transpapuläre Biopsy, dass wir am Ende irgendwo bei fünfzig Prozent oder was rauskommen."
  },
  {
    "start": 846.14,
    "end": 848.54,
    "text": "In den guten Studien-Sechsig, aber sehr selten drüber."
  },
  {
    "start": 848.88,
    "end": 853.5,
    "text": "Wir haben auch mal in unserer eigenen randomisierten Studie unter dreißig gehabt, woran das liegt."
  },
  {
    "start": 853.94,
    "end": 855.32,
    "text": "Können wir andere weiter diskutieren?"
  },
  {
    "start": 856.08,
    "end": 863.66,
    "text": "Aber wir kommen natürlich auch mit den visuell gesteuerten, kolangeskopisch gesteuerten Biopsien ja auch nur auf siebzig ein bisschen drüber."
  },
  {
    "start": 864.36,
    "end": 870.16,
    "text": "Das hat zwar ein Mehrwert, aber wir würden ja auch gerne irgendwo über neunzig sein und da kommen wir noch nicht hin."
  },
  {
    "start": 870.26,
    "end": 905.44,
    "text": "und wir haben auch in der deutschen Kolangioskopie-Gruppe und auch in der europäischen Gruppe, wir haben ja verschiedene Dinge ausprobiert, auch verschiedene Biopsy-Modalitäten, wir haben andere Zangen genommen, wir haben diese, ja, Byte-on-Byte-Biopsyen gemacht und letztlich hat das alles nicht zu einer deutlichen Verbesserung geführt, sodass man sehen muss, gut, das Kolangio-Karzinom, wenn man das jetzt mal als intrinsischen Tumor sieht, hat verschiedene Wachstumsformen, immer dann, wenn man eine knotige Struktur hat, die direkt vor vielleicht am besten noch im Helus sitzt, dass man gerade drauf zubiopsieren kann, dann sind wir wahrscheinlich gut."
  },
  {
    "start": 905.5,
    "end": 907.72,
    "text": "Aber diese tangentialen Biopsien,"
  },
  {
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    "end": 908.1,
    "text": "bei"
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    "start": 909.2,
    "end": 914.24,
    "text": "den Fibrösen, die intramural oder sogar extramural wachsen, da sind wir dann wieder nicht so gut."
  },
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    "end": 917.26,
    "text": "Und da ist glaube ich das letzte Wort noch nicht gesprochen."
  },
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    "end": 920.72,
    "text": "Deswegen, es hilft uns sehr, aber wir sind noch nicht so gut, wie wir sein müssten."
  },
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    "end": 929.84,
    "text": "Gerade in diesem Setting, wenn man vorsieht, Neoativante Therapien, molekulare Diagnostik, Immuntherapien, das brauchen wir alles demnächst."
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  {
    "start": 930.18,
    "end": 936.12,
    "text": "Genau, denn diese Daten von, was weiß ich, siebzig Prozent, manche Studien haben auch mehr natürlich, das ist ja immer eine Mischkalkulation."
  },
  {
    "start": 937.04,
    "end": 940.72,
    "text": "Wer da in diese Studien kommt, aber das ist ja nur böse oder nicht."
  },
  {
    "start": 941.32,
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    "text": "Und nicht ist genug Gewebe da um."
  },
  {
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    "text": "Da wissen wir ja auch noch gar nicht, wie viel brauchen wir eigentlich."
  },
  {
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    "end": 948.78,
    "text": "Und da gibt es ja auch unterschiedliche Aussagen."
  },
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    "start": 948.9,
    "end": 950.76,
    "text": "Also, da ist noch Luft nach oben."
  },
  {
    "start": 950.84,
    "end": 955.28,
    "text": "Was siehst du da für eine Technik am Horizont für ausreichend Gewebe?"
  },
  {
    "start": 955.78,
    "end": 961.22,
    "text": "Tja, wir hoffen ja alle, dass die Cryobiopsy demnächst Einzug erhält in dem Gallengang."
  },
  {
    "start": 961.58,
    "end": 964.7,
    "text": "Im Percotanen-Ansatz scheint das schon gut zu funktionieren."
  },
  {
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    "text": "Demnächst hoffentlich eine Studie erscheinen, wo ihr ja auch dabei wart."
  },
  {
    "start": 969.24,
    "end": 970.7,
    "text": "Da kommt ordentlich was raus."
  },
  {
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    "end": 980.14,
    "text": "Man kann sich das ja auch gut vorstellen von der Technik, dass einfach da durch die Kälteapplikation zirkulär Gewebe akquiriert werden kann."
  },
  {
    "start": 980.28,
    "end": 985.54,
    "text": "Und auch das, wo man ein bisschen Angst vor hatte, dass es zu schweren Glutungen kommt, scheint ja hoffentlich nicht so zu sein."
  },
  {
    "start": 985.64,
    "end": 986.08,
    "text": "Bei der kleinen"
  },
  {
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    "text": "Vollzahl aber ja."
  },
  {
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    "end": 989.34,
    "text": "Schauen wir mal, da wird ja noch mehr kommen hoffentlich."
  },
  {
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    "end": 992.44,
    "text": "Und jetzt liegt es letztlich auch an der technischen Entwicklung."
  },
  {
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    "end": 1001.14,
    "text": "diese Kryosonde jetzt so zu konzipieren, dass sie auch im transpapillären RCP-Einsatz eben Anwendung finden kann."
  },
  {
    "start": 1001.18,
    "end": 1001.28,
    "text": "Was"
  },
  {
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    "end": 1008.02,
    "text": "ja deutlich komplexer ist, also zur Erklärung, man muss das anfrieren, eine bestimmte Zahl von wenigen Sekunden und dann ruckratig rausziehen."
  },
  {
    "start": 1008.6,
    "end": 1013.12,
    "text": "Das ist natürlich percutan viel kürzer als über die RCP, aber irgendwas wird da schon."
  },
  {
    "start": 1013.64,
    "end": 1015.12,
    "text": "Ich bin da zuversichtlich."
  },
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    "end": 1017.66,
    "text": "Da haben wir gute Partner in Industrie, die das lösen werden."
  },
  {
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    "end": 1018.64,
    "text": "Auf jeden Fall."
  },
  {
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    "end": 1023.84,
    "text": "Und natürlich die einzige Warnung ist, dass es ja alte Studien gibt aus der Börsenzutologie."
  },
  {
    "start": 1023.9,
    "end": 1028.26,
    "text": "Wenn man die vierfache Menge gewinnt, steigt noch nicht automatisch die Treffsicherheit."
  },
  {
    "start": 1028.42,
    "end": 1031.619,
    "text": "Aber ich glaube, irgendwo ist der Tumor halt, wie er ist."
  },
  {
    "start": 1031.78,
    "end": 1036.02,
    "text": "Und es ist zumindest eine Chance, da mit weniger Biopsien mehr rauszubekommen."
  },
  {
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    "text": "Gut, also letztlich ist diese Frage, hast du ja gesagt, nicht entschieden."
  },
  {
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    "text": "Soll man das gleich machen?"
  },
  {
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    "end": 1048.52,
    "text": "Es gibt einige Argumente dafür, also gleich beim ersten Ansatz."
  },
  {
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    "end": 1051.5,
    "text": "Oder soll man es nur dann nehmen, wenn es gar nicht anders geht?"
  },
  {
    "start": 1051.6,
    "end": 1056.42,
    "text": "Also die bereitwillige Koloneskopie versus die versuchte Vermeidung der Koloneskopie."
  },
  {
    "start": 1057.32,
    "end": 1061.48,
    "text": "Was ja, wie wir auch festgestellt haben, nette, randomisierte Studie wäre."
  },
  {
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    "text": "Absolut."
  },
  {
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    "text": "Ich meine, diese Frage müssen wir beantworten, auch ob wir demnächst dann vom Gesundheitssystem fordern, dass das First-Line diese Kolangioskopie bezahlt."
  },
  {
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    "end": 1074.98,
    "text": "Das ist ja ein Investment auch da rein."
  },
  {
    "start": 1075.42,
    "end": 1082.8,
    "text": "Die Frage ist, das muss man natürlich auch kostenmäßig aufrechnen, die wiederholte Prozedur, ob das nicht vielleicht den First-Line-Einsatz rechtfertigt."
  },
  {
    "start": 1083.16,
    "end": 1086.18,
    "text": "Dazu müssen wir vielleicht mit der Kolangioskopie noch ein bisschen besser werden."
  },
  {
    "start": 1087.46,
    "end": 1094.92,
    "text": "Ja, das ist ja immer die Frage, wann ist es gut genug, dass man eine randomistische Stuie gehen kann, aber das sollte nicht unbedingt entscheiden und lösen können."
  },
  {
    "start": 1095.66,
    "end": 1104.7,
    "text": "Es gibt dann ja auch so Aussagen, gerade bei den hilären Tumoren, dass man die Ausdienung in die Seitenäste bestimmen kann."
  },
  {
    "start": 1105.02,
    "end": 1107.44,
    "text": "Das finde ich ja immer schwierig."
  },
  {
    "start": 1108.18,
    "end": 1114.96,
    "text": "Ja, die Frage ist ja auch, wir wissen ja, und das ist immer dieses ... diagnostisch-therapeutische Dilemma, in dem wir stecken."
  },
  {
    "start": 1115.56,
    "end": 1120.72,
    "text": "Eigentlich wollen die Chirurgen ja gar nicht, dass wir die Patienten erzipieren, bevor wir operieren, weil"
  },
  {
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    "text": "wir ja ... Oder nur sehr sparsam."
  },
  {
    "start": 1123.14,
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    "text": "Oder nur sehr sparsam, weil wir die postoperativen Ergebnisse ja möglicherweise verschlechtern."
  },
  {
    "start": 1127.98,
    "end": 1130.96,
    "text": "Infektionsraten, Pankratitis, was da alles passieren kann."
  },
  {
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    "end": 1136.92,
    "text": "Wir müssen aber letztlich es doch machen, um Gewebe zu akqueren, um nachzuweisen, der Patient hat jetzt einen maligenden Tumor."
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  {
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    "text": "Und dann ist wieder die Frage, wie weit treibt man es?"
  },
  {
    "start": 1139.76,
    "end": 1152.2,
    "text": "Möchte man dann wirklich ... die stenose Ballon dilatieren, um in die intraepatischen Gallenwege zu gehen, möchte man jedes einzelne Segment, wenn man das spiegelt, muss man es auch spüren, damit spürt man wieder Bakterien rein."
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    "start": 1153.26,
    "end": 1161.38,
    "text": "Die Frage ist, ob das prä-operativ sein muss oder ob das nicht was ist, was wir vielleicht mit unseren chirurgischen Freunden zusammen intra-operativ machen können."
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    "end": 1164.78,
    "text": "Also ich höre aus deiner Frage so ein vorsichtiges Ehe nicht heraus."
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    "text": "So was kann"
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    "text": "man sagen."
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    "start": 1166.76,
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    "text": "Also in dem Zusammenhang wäre die Ideallösung eine schnelle, dünne Kolongeskopie mit einer guten Biopsy, so ein bisschen Widerspruch in sich, aber mal gucken, was kommt."
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    "text": "Jetzt mal Ende dieses Podcasts ein bisschen in die Zukunft."
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    "text": "Denken, eine der Schwierigkeiten, die sich als Beginn der ERCP nur marginal verändert hat, ist die Kanellierung."
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    "text": "Das ist natürlich ein bisschen abgehoben und wahrscheinlich zu teuer, aber egal."
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    "text": "Ist denn deine Vision, dass so ein Papillotomo oder ein Katheter mal so eine Optik hat, dann müsste natürlich auch gut steuerbar sein und wie eine kleine Schlange dann in die Gallenwege hineingeht?"
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    "text": "Ja, so was ja schon ein bisschen versucht, als röntgenfreie RCP in bestimmten Konstellationen."
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    "text": "Absolut."
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    "text": "Wir haben ja bisher die röntgenfreie RCP dann eher durchgeführt, mit einem Kanyliert, mit einem Standardpapillotom, haben dann versucht, Galle zu aspirieren, dann zu papillotomieren und dann ein bisschen blind die Steine da rausgezogen oder eben direkt kolangioskopiert."
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    "text": "Und unsere Versuche jetzt, es gibt ja auch schon andere Ansätze von woanders in der Welt, einfach mal unter optischer Sicht zu kanulieren."
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    "text": "Dafür muss man dann so eine etwas getaperte Kappe auf das Kohlangeskop aufsetzen und dann kann man tatsächlich damit kanulieren."
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    "text": "Man kann ja auch den Winkel mit dem Kohlangeskop ganz gut anpassen, sodass man das schon wie mit einem Papilloturm machen kann, unter Sicht dann das kleine Löchlein finden, um dann den Gallengang zu kanulieren."
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    "text": "Das ist aber noch Wahrscheinlich Zukunftsmusik und wie du sagst, relativ teuer."
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    "text": "Auf der anderen Seite haben wir gesehen, wie schnell jetzt die Entwicklung voranschreitet."
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    "text": "Erfreulicherweise ist ja jetzt der Markt etwas diverser geworden."
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    "text": "Das treibt auch die Innovation voran."
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    "text": "Was gut ist, aus meiner Sicht."
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    "text": "Vielleicht treibt es auch mal die Preise runter."
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    "text": "Das wäre auch gut."
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    "text": "Und wir erwarten jetzt mit der nächsten Innovationswelle der Kulangeskope, dass es noch schlanker wird."
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    "text": "Vielleicht hin zu sieben French."
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    "text": "Das ist auch manchmal die Rede von sechs French."
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    "text": "Da sind wir ja in einem Bereich, der schon in dem Bereich der Katheter liegt, jetzt schon einsetzen und das kann man sich ja gut vorstellen, dass man dann unter Sicht kanuliert und dann kann man relativ zügig erkennen, in welchem Gangsystem man sich befindet."
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    "text": "und dann ist es denkbar, dass wir vielfach von der indirekten Darstellung der Gallenwege, also die Kolangeografie hin zur primären Kolangioskopie wechseln können und eben deutlich weniger Strahlung produzieren."
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    "text": "Respektive"
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    "text": "des seit zwanzig Jahren, sagen wir mal, ein marginal verfeinerte Rumpoen in der Papille auf optische Füße stellt."
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    "text": "Unsere Zuhörer werden wir eigentlich denken, jetzt spinnen sie und wir legen da nicht im Schlaraffenland."
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    "text": "Ist auch nicht sicher, dass die Pankratitisrate niedriger wird, weil das ja ein großes Ding und das Pankratis ist ja auch manchmal ziemlich hysterisch."
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    "text": "Das dürfen wir nicht vergessen dabei."
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    "text": "Wobei auch in diesen Situationen wir schon Patienten pancreatoskopiert haben, in denen wir festgestellt haben, es ist nur der Kopf betroffen, der Pankers Schwanz konnte erhalten werden, der Patient hat keinen Diabetes entwickelt."
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    "text": "dass man keine Garantie hat, da ja die Beschwerden bei der chronischen Pankretitis multifaktoriell sind und muss den Patienten dann sagen, es ist eine Chance, aber es gibt keine Garantie."
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