[
  {
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    "end": 3.23,
    "text": "Das ist ein dramatisch gefährliches Krankheitsbild."
  },
  {
    "start": 3.35,
    "end": 6.27,
    "text": "Unter einer Laktat-Azidose stirbt die Hälfte der Betroffenen."
  },
  {
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    "end": 14.49,
    "text": "Wir haben das erste Mal eine Substanzklasse, bei der ja Menschen mit Diabetes eine deutliche Verbesserung des Habe-NC haben und gleichzeitig eine Gewichtsabnahme."
  },
  {
    "start": 29.33,
    "end": 35.47,
    "text": "Heute mit einer Folge zum Thema orale Antidiabetika für Nicht-Diabetologinnen und Diabetologen."
  },
  {
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    "end": 39.59,
    "text": "Am Mikrofon ist für euch Philipp Winghardt, Arzt aus der Amboss-Redaktion."
  },
  {
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    "text": "Mit den oralen Antidiabetika ist es so eine Sache."
  },
  {
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    "end": 53.43,
    "text": "Viele Wirkstoff-Klassen teils sehr ähnliche Namen und gefühlt jeden zweiten Tag eine neue Studie, die bewährte Therapie-Schematar infrage stellt."
  },
  {
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    "end": 57.87,
    "text": "Wir schauen uns heute daher ganz genau an, welche Wirkstoffe es gibt."
  },
  {
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    "end": 60.39,
    "text": "welche Dosen klimisch sinnvoll sind, Spoiler,"
  },
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    "end": 61.83,
    "text": "das sind nicht immer die Höchstdosen,"
  },
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    "text": "und in welcher Konstellation man welche Wirkstoffe kombinieren sollte."
  },
  {
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    "end": 72.789,
    "text": "Die GLP-I Rezeptoragonisten, die nehmen wir auch noch mit rein, die sind zwar nicht oral, aber da wollen wir heute mal nicht so sein."
  },
  {
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    "end": 75.89,
    "text": "Grupp gesagt, wir machen heute alles außer Insulin."
  },
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    "end": 79.49,
    "text": "Dafür haben wir einen absoluten Fachmann zu Gast, Dr."
  },
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    "text": "Andreas Klinge."
  },
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    "end": 82.929,
    "text": "Er ist Internist und Diabetologe aus Hamburg."
  },
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    "end": 92.77,
    "text": "Er ist stellvertretender Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft und er ist Co-Autor der Nationalen Versorgungsleitlinie Typ II Diabetes."
  },
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    "text": "Dr."
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    "text": "Klinge, herzlich willkommen."
  },
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    "text": "Vielen Dank, dass Sie heute zu Gast im Amboss Podcast sind."
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    "text": "Ja, hallo Herr Wingenhalt."
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    "text": "Ganz herzlichen Dank für die Einladung."
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    "text": "Ich freue mich da zu sein."
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    "text": "Schön, dass Sie sich die Zeit genommen haben."
  },
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    "end": 106.21,
    "text": "Bevor wir loslegen, für euch zu Hause vielleicht eine kleine Info."
  },
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    "end": 106.63,
    "text": "Dr."
  },
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    "start": 106.669,
    "end": 111.39,
    "text": "Klinge und ich, wir haben uns darauf geeinigt, uns heute rein aufs Pharmakologische zu konzentrieren."
  },
  {
    "start": 111.83,
    "end": 116.57,
    "text": "Das ganze Thema Lebensstil, Ernährung, körperliche Bewegung und so weiter, das klammern wir aus."
  },
  {
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    "end": 118.77,
    "text": "Das würde heute einfach den Rahmen sprengen."
  },
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    "end": 124.83,
    "text": "Also, stellt euch einfach vor, immer wenn wir über Medikamente sprechen, ist der ganze Punkt schon abgehakt."
  },
  {
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    "end": 129.71,
    "text": "Zu Beginn würde ich gerne einen ganz kurzen Blick aufs Wechselspiel Insulingluccagon."
  },
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    "end": 131.549,
    "text": "Dr."
  },
  {
    "start": 131.59,
    "end": 135.81,
    "text": "Klinge, wir kennen es alle, aber vielleicht nochmal einfach, damit wir es wieder parat haben."
  },
  {
    "start": 137.01,
    "end": 142.87,
    "text": "Ja, also der Glucose-Stoffwechsel wird ja ganz überwiegend reguliert durch die Insulinsekretion und die Glucagonsekretion."
  },
  {
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    "end": 145.31,
    "text": "Die sind ja sozusagen im Prinzip Gegenspieler."
  },
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    "end": 149.89,
    "text": "Das heißt, wir würden jetzt als jemand, der keinen Diabetes hat, man würde jetzt etwas Kohlenhydrathaltiges zu sich nehmen."
  },
  {
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    "end": 152.93,
    "text": "Dann würde das Insulin hoch reguliert, das Glucagone runter."
  },
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    "end": 155.73,
    "text": "Es gibt einen kleinen Hubbel, vielleicht eine kleine Spitze nach der Mahlzeit."
  },
  {
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    "end": 160.269,
    "text": "Und wenn der Blutzucker wieder sinkt, geht das Insulin wieder runter und das Glucagon geht hoch."
  },
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    "start": 160.39,
    "end": 164.67,
    "text": "Darüber wird der Blutzucker reguliert und wir reden ja heute ganz überwiegend über Typ II Diabetes."
  },
  {
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    "end": 166.15,
    "text": "Eine ganz entscheidende Rolle spielt da."
  },
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    "end": 168.45,
    "text": "auch noch die Gluconeogenese aus der Leber."
  },
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    "end": 175.989,
    "text": "In vielen Patienten, bei denen erleben wir ja bei dem Blutzuckermessung, dass zum Beispiel der Nüchternblutzuckerwert häufig der höchste Wert des ganzen Tages ist."
  },
  {
    "start": 176.51,
    "end": 186.489,
    "text": "Das sind dann eben die bei den nachts relativ viel Gluconeogenese passiert und eben der diversale Insulin-Ausschüttung als sozusagen um die Gluconeogenese einzugämmen."
  },
  {
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    "end": 189.85,
    "text": "optimal funktionierten, die deswegen morgens hohe Blutzuckerwerte"
  },
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    "end": 190.09,
    "text": "haben."
  },
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    "end": 192.329,
    "text": "Da gehen wir nachher auf jeden Fall nochmal tiefer rein."
  },
  {
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    "end": 193.29,
    "text": "Das wird ja alles wichtig."
  },
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    "end": 196.609,
    "text": "Wir schauen uns an, wie man pharmacologisch darauf Einfluss nehmen kann."
  },
  {
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    "end": 203.35,
    "text": "Können Sie uns zu Beginn so eine Art Übersicht geben über die verschiedenen Wirkstoffe, die wir zur Verfügung haben."
  },
  {
    "start": 204.109,
    "end": 209.37,
    "text": "Also es gibt unterschiedliche Möglichkeiten, die Substanzklassen der oralen Antidiabitika zu unterscheiden."
  },
  {
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    "end": 218.89,
    "text": "Eine Klassifikation wäre zum Beispiel zu sagen, wir nehmen, wir schauen uns Medikamente an, die Insulinotropen wirken, also die auf irgendeiner Art und Weise die Insulin-Ausschüttung verstärken."
  },
  {
    "start": 218.97,
    "end": 223.549,
    "text": "Das wären zum Beispiel Insulin-Harnstoffe, das wären aber zum Beispiel auch GLP-Eins-Rezeptoragulisten."
  },
  {
    "start": 223.91,
    "end": 229.31,
    "text": "Bei den Insulinotropen habe ich noch die Glinide vergessen, die noch eine kleine, kleine Nischenindikation haben."
  },
  {
    "start": 229.549,
    "end": 232.21,
    "text": "Die sind auch Insulinotropen, die wirken ähnlich wie die Insulin-Harnstoffe."
  },
  {
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    "end": 234.45,
    "text": "Wir können dann eben dagegen halten."
  },
  {
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    "end": 236.25,
    "text": "Medikamente, die nicht insulinotrop sind."
  },
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    "end": 244.97,
    "text": "Das sind die Pigonide, das sind, vielleicht ganz kurz werden wir die am Rand streifen, nochmal die Alpha-Glucosidase-Hemma, das sind Gliterzone, es sind DPP-IV-Hemma."
  },
  {
    "start": 245.75,
    "end": 247.79,
    "text": "Das wäre eine Möglichkeit, das zu unterscheiden."
  },
  {
    "start": 248.21,
    "end": 253.549,
    "text": "Eine Unterscheidung, die ich nicht mache, die kommt immer in der Werbung vor, ist immer in modern und alt hergebracht."
  },
  {
    "start": 253.85,
    "end": 263.25,
    "text": "Das finde ich eine Klassifikation, die ich schwierig finde, weil wir haben, wir setzen ja zum Beispiel MedFormin eins der ältesten oralen Antidiabetika weiterhin sehr gerne ein, weltweit."
  },
  {
    "start": 263.79,
    "end": 266.33,
    "text": "Und ich sage dann zu meinen Patienten immer, das sind Oldies, but Goldies."
  },
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    "text": "Wohl die Sport Goldys, alles klar."
  },
  {
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    "end": 270.09,
    "text": "Dann schauen wir uns die an."
  },
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    "end": 272.51,
    "text": "In welcher Reihenfolge wollen wir denn vorgehen?"
  },
  {
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    "end": 276.99,
    "text": "Nach häufigsten Anwänden, nach Erscheinen auf dem Markt, wie würden sie es machen?"
  },
  {
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    "text": "Ich habe gedacht, wir könnten noch einmal so ein bisschen in die Geschichte gehen und gucken, welches war denn das erste oder womit hast du angefangen?"
  },
  {
    "start": 283.75,
    "end": 289.75,
    "text": "Dann haben wir so ein bisschen den Weg durch die Geschichte, ein bisschen der Diabetologie und auch dann gleich durch die Geschichte der Antidiabetika."
  },
  {
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    "end": 291.57,
    "text": "Ja, dann lassen sie uns starten."
  },
  {
    "start": 292.61,
    "end": 299.63,
    "text": "Ja, also ehrlich gesagt, ich glaube, bei der AfD-Marktbringung ist es genau ein Jahr Unterschied, aber das allerallererste orale Antidiabetikum war Insulphenylharvstoff."
  },
  {
    "start": 299.83,
    "end": 301.11,
    "text": "Das war in den vierziger Jahren."
  },
  {
    "start": 301.57,
    "end": 311.37,
    "text": "Damals gab es eine intensive Forschung an Sulfonamid-Antibiotika und dabei ist aufgefallen, dass eines, was eigentlich gestartet war, als Antibiotikum bei den Probanden unter Zuckerung ausgelöst hat."
  },
  {
    "start": 312.13,
    "end": 314.89,
    "text": "Und somit ist die Substanzklasse der Würfel- und Handstoffe entdeckt worden."
  },
  {
    "start": 315.23,
    "end": 322.61,
    "text": "Das war dann sozusagen die aller aller erste Generation und war damit aber sozusagen lange Zeit das einzige orale Antidiabetikum, was auf den Markt gekommen ist."
  },
  {
    "start": 323.11,
    "end": 334.21,
    "text": "Und das waren damit so ganz alte Substanzen wie Tolgutermiet, gab es im weiteren Verlauf, gab es dann lange, lange Zeit sehr populiert Glimmenklamiet und dann in großen Teilen fast sogar abgelöst durch das Glimmerperit."
  },
  {
    "start": 334.31,
    "end": 339.05,
    "text": "Das wir, glaube ich, häufig Glimmenklamiet und Glimmerperit sind, glaube ich, die, die wir heute noch relativ regelmäßig benutzen."
  },
  {
    "start": 339.91,
    "end": 341.61,
    "text": "Wie funktionieren die Sulphonülhahnstoffe?"
  },
  {
    "start": 342.33,
    "end": 343.65,
    "text": "Ja, die Sulphynolhahnstoffe binden."
  },
  {
    "start": 344.33,
    "end": 347.17,
    "text": "erstaunlich, dass es der Körper ein Sulphynolhahnstoffrezeptor hat."
  },
  {
    "start": 347.29,
    "end": 356.49,
    "text": "Es gibt ein Rezeptor an der Betterzelle, der dazu führt, dass die Zelle leichter und stärker depolarisiert und führt einfach dazu, dass mehr Insulin, mehr endogenes Insulin ausgeschüttet wird."
  },
  {
    "start": 356.81,
    "end": 358.75,
    "text": "Das tun sie Glukose unabhängig."
  },
  {
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    "end": 365.65,
    "text": "Das heißt, wenn man nicht ist und nimmt viel Sulphynolhahnstoffe ein, kann diese Substanzklasse eben im Prinzip auch unter Zuckerung auslösen."
  },
  {
    "start": 365.89,
    "end": 370.59,
    "text": "Das ist natürlich klinisch immer eigentlich die relevanteste unerwünschte Arzneimittelwirkung."
  },
  {
    "start": 371.05,
    "end": 371.77,
    "text": "Was gibt es sonst noch?"
  },
  {
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    "end": 372.25,
    "text": "für welche?"
  },
  {
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    "end": 374.63,
    "text": "Ehrlich gesagt, sonst fast keine."
  },
  {
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    "end": 377.45,
    "text": "Also ich habe zwei Patienten, glaube ich jetzt."
  },
  {
    "start": 377.75,
    "end": 379.17,
    "text": "Einer ist jetzt auch noch sogar in der Betreuung."
  },
  {
    "start": 379.23,
    "end": 381.53,
    "text": "Die haben eine ausgeprägte Sulphonamideallergie."
  },
  {
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    "end": 384.05,
    "text": "Und da kommt sozusagen die Geschichte wieder zum Vorschein."
  },
  {
    "start": 384.41,
    "end": 387.55,
    "text": "Die vertragen eben die Sulphino-Handstoffe nicht, weil sie darauf allergisch reagieren."
  },
  {
    "start": 388.05,
    "end": 393.89,
    "text": "Aber ehrlich gesagt, ansonsten außer, dass die Unterzuckerung machen, gibt es keine relevanten unerwünschten Arzneimittelwirkungen."
  },
  {
    "start": 394.07,
    "end": 394.89,
    "text": "Was ist mit dem Gewicht?"
  },
  {
    "start": 395.43,
    "end": 412.83,
    "text": "Also die Gewichtszunahme wird, also in Studien ist die klein, es gibt gute Vergleiche, die so gesagt haben, so über zwei, drei Jahre, ein gutes Kilo, eins Komma drei Kilogramm Gewichtszunahme, das wird manchmal in der Bewerbung von Neuren Substanzen, die keine oder wenig Gewichtszunahme machen, häufig etwas sehr stark in den Vordergrund gestellt, so eine starke Gewichtszunahme machen die gar nicht."
  },
  {
    "start": 413.35,
    "end": 418.17,
    "text": "Okay, und was man sonst noch manchmal liest, sind auch Kreuzallerginen mit Tierziden?"
  },
  {
    "start": 419.01,
    "end": 422.57,
    "text": "Also ich muss gestehen, dass ich sowohl die Tier, ich sehe auch ganz wenig Allergien gegen Tierzide."
  },
  {
    "start": 423.31,
    "end": 430.57,
    "text": "Das ist ein Problem, dass ich jetzt in über zwanzig Jahre in der ambulanten Diabetologie, das ist kein Problem, das für mich irgendeine Relevanz hatte, das habe ich nicht erlebt."
  },
  {
    "start": 430.87,
    "end": 434.25,
    "text": "Und auch die Blutbildveränderungen, Anämie, Leukopenie, Trombocytopenie."
  },
  {
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    "end": 435.77,
    "text": "Keine klinische Relevanz."
  },
  {
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    "end": 436.47,
    "text": "Gar nicht."
  },
  {
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    "end": 438.37,
    "text": "Nein, das hat wirklich keine klinische Relevanz."
  },
  {
    "start": 438.65,
    "end": 449.21,
    "text": "Das Einzige, was wir wirklich real sehen, da kommt es bei anderen Medikamenten nachher noch ein bisschen anders, aber das Einzige, was wir hier real sehen, ist, wenn wir die überdosisieren oder sie passen nicht zur Menge der aufgenommenen Kohlenhydrate, können die eben unter Zuckern machen."
  },
  {
    "start": 449.49,
    "end": 454.63,
    "text": "Und in den Vierzigern war das dann also... Goldstandards, sind die eine dieser Oldies but Goldies?"
  },
  {
    "start": 454.89,
    "end": 455.31,
    "text": "Absolut."
  },
  {
    "start": 455.73,
    "end": 458.79,
    "text": "Also die sind, aus meiner Sicht gehören die auch in die Kategorie Oldies but Goldies."
  },
  {
    "start": 459.27,
    "end": 466.95,
    "text": "Ich glaube, vielleicht sollten wir einmal kurz sozusagen die zweite Substanzklasse besprechen, nämlich die Biogonäde, weil dann sind wir sozusagen bei dem, was weltweit immer der Start der Therapie ist."
  },
  {
    "start": 466.99,
    "end": 472.61,
    "text": "Da sind sich erstaunlicherweise ja auch weltweit alle Fachgesellschaften auch ziemlich einig, dass das immer der Start der Therapie ist."
  },
  {
    "start": 472.67,
    "end": 474.65,
    "text": "und dann konkurrieren eben die weiteren Medikamente."
  },
  {
    "start": 475.03,
    "end": 476.93,
    "text": "Es wird konkurriert über was ist der zweite Schritt."
  },
  {
    "start": 477.65,
    "end": 484.67,
    "text": "Das ist immer das, worum es sozusagen auch in Diabetologenkreisen und Zweifelzungen auch Heiz gestritten wird, wo auch in der nationalen Versorgungsleitlinie deutlich drüber gestritten wurde."
  },
  {
    "start": 484.73,
    "end": 488.53,
    "text": "Was empfehlen wir dann als zweiten Kooperationspartner dann zum Metformin?"
  },
  {
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    "end": 494.89,
    "text": "Ja, dann lassen wir uns rein starten in die Gruppe der Bigua Nide, die, wie ich finde, immer erstaunlicherweise im Plural steht."
  },
  {
    "start": 495.01,
    "end": 497.17,
    "text": "Dabei gibt es ja eigentlich nur einen relevanten Vertreter."
  },
  {
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    "end": 497.99,
    "text": "Das stimmt."
  },
  {
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    "end": 499.41,
    "text": "Es gibt nur einen Einzige."
  },
  {
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    "text": "Es gibt überhaupt nur Metformin auf dem Markt."
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  {
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    "text": "Ehrlich gesagt ist das ja fast die älteste orale Substanz, die wir kennen."
  },
  {
    "start": 505.71,
    "end": 507.87,
    "text": "Die Pflanze, in der das enthalten ist, ist die Geißraute."
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  {
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    "end": 514.25,
    "text": "Und die ist im Mittelalter schon entdeckt worden und wurde im Mittelalter schon in der Volksmedizin zur Behandlung der Zuckerkrankheit eingesetzt."
  },
  {
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    "end": 516.37,
    "text": "Aber da wusste natürlich kein Mensch, was da drin ist."
  },
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    "text": "Es war keine kalkulierte Pharmakul- Therapie."
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    "text": "Aber in den zwanziger Jahren sind dann Vigonide synthetisiert worden, das war Phenformin, das war Buformin und dann irgendwann auch Metformin."
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    "text": "und das genau war das Problem."
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    "text": "Phenformin und Buformin haben in einer relativ hohen Rate Lactatazidosen gemacht."
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    "text": "Das ist ein dramatisch gefährliches Krankheitsbild."
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    "text": "unter der Laktat-Azidose, stirbt die Hälfte der Betroffenen."
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    "text": "Also das ist wirklich dramatisch und gefährlich."
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    "text": "Das hat aber dieser Substanzklasse erst mal einen unglaublichen Schlag versetzt."
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    "text": "Und hat, obwohl dann, das ist die MET-Formin, in Frankreich eingeführt worden."
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    "text": "Der alte Name Glycophage ist in Wirklichkeit Glycophage."
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    "text": "Das ist ein französisches Produkt gewesen und hat aber lange, lange Zeit einen Nischen da sein geführt."
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    "text": "Und ist ehrlich gesagt durch die UKPDs ist das nach oben gekommen."
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    "text": "Als wir zu der Nineteigste UKPDs veröffentlicht wurden, die große Typ zwei Studie und da gab es eben einen Arm mit dem Metformin."
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    "text": "Und das sind aber sehr gute Ergebnisse dabei rausgekommen und das hat dazu geführt, dass Metformin heute weltweit die Standard-Starttherapie ist."
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    "text": "Da ist damals ja ausgesprochen, wenn alles Menschen, die erstmalig einen Typ II Diabetes diagnostiziert bekommen haben, Und dann ist im Prinzip ausgetestet worden, von welchem Therapieziel profitieren die Patienten."
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    "text": "Und es gab die zweite Gruppe, die als konventionell bezeichnet wurde."
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    "text": "Die hatten ein etwas höheres Therapieziel und hatten am Ende im Mittel ein HVNC von knapp acht von sieben, neun Prozent."
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    "end": 623.21,
    "text": "Und das ist eben mit unterschiedlichen Substanzen gemacht worden."
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    "text": "Sovon Null-Harnstoffe sind damals getestet worden und Metformin und Insulin."
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    "text": "Und dann, wir sind jetzt Ende der Fünfziger, da hat er eigentlich, waren die schon abgeschrieben, weil die Nebenwirkungen mit der Laktat-Azidose einfach so hoch waren, dass man die überhaupt nicht mehr auf dem Schirm hatte."
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    "end": 641.65,
    "text": "Im Prinzip hat man die schlechten Ergebnisse vom Fanformin und vom Buchformin quasi aus Metformin übertragen."
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    "text": "Und das hat man ja auch gemerkt, wie lange das auch noch sozusagen in unsere Zeit übertragen wurde."
  },
  {
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    "end": 653.67,
    "text": "Das Risiko für Laktatidosen hat ja lange Zeit dazu geführt, dass das Metformin ab einer kreativen Influenz von unter Sechzig contraindiziert war."
  },
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    "end": 659.47,
    "text": "Das ist ja zum Glück vor einigen Jahren aufgehoben worden und wir sehen keine Zunahme von Lakt-Azidosen seit der."
  },
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    "end": 663.05,
    "text": "Wir dürfen es mittlerweile einsetzen bis zu einer Kreativienklerins von dreißig."
  },
  {
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    "end": 668.97,
    "text": "Aber diese Angst vor den Lakt-Azidosen hat eben lange, lange Zeit diese Substanz sehen in den Hintergrund gedrängt."
  },
  {
    "start": 669.03,
    "end": 675.27,
    "text": "Und deswegen so viele Harnstoffe waren, siebziger, achtziger Jahre, war das Standardmedikament zur Behandlung des D-II-Diabetes."
  },
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    "end": 680.21,
    "text": "Vermutlich wäre Matt Formin heutzutage gar nicht mehr zugelassen worden für eine Studie am Menschen."
  },
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    "text": "Das gilt für ein paar andere Substanzen auch, ich weiß auch nicht, aber das ist absolut wahr."
  },
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    "end": 699.47,
    "text": "Der große Vorteil ist, dass wir eben für das Metformin und auch für das Glamint immerhin exzellente Evidenz haben, denn aus der UKPDS, dass wir also Daten dazu haben, wie die Effekte sind, aber eine klinische Studie damit könnte schwierig werden unter den heutigen Bedingungen."
  },
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    "text": "Gut, jetzt haben Sie schon gesagt, im Mittelalter war nicht so ganz klar, wie es wirkt."
  },
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    "text": "Wir sind dann ein Stück weiter."
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    "text": "Vielleicht können Sie uns die Wirkung von Metformin auch nochmal nahelegen."
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    "end": 708.91,
    "text": "Ja, das ist auch eine gute Frage."
  },
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    "text": "Wir haben das letztens versucht zusammen mit Pharmakologen zu recherchieren."
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    "end": 715.51,
    "text": "Wie ist denn der genaue Wirkmechanismus von Metformin?"
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    "text": "Und man muss ganz vorsichtig sagen, so ganz genau weiß man es auch heute nicht."
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    "end": 724.57,
    "text": "Was wir wissen ist, dass es einen deutlichen Effekt auf die hepatische Glyconeogenese hat."
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    "end": 734.77,
    "text": "Das sehen wir auch eindrucksvoll, wenn wir das abends geben von Patienten, wir hatten eben schon übergesprochen, Patienten, die über die Nacht starke Blutzucker-Anstieger haben, weil sie eine starke Gluconeogenese haben."
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    "text": "Da wirkt Metformin excellent, weil es die hepatische Gluconeogenese hemmt."
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    "text": "Und das ist wahrscheinlich auch der herausgeprägte Effekt, den sie hat."
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    "text": "Und wir wissen, dass Menschen unter Metformin etwas mediger Kalorien zu sich nehmen."
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    "text": "Also wenn man das vergleicht, hemmt ein bisschen den Appetit."
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    "text": "Was möglicherweise, da kann man sich schon wieder die Frage stellen, ist das Wirkung oder Nebenwirkung?"
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    "text": "Denn die unangenehmste Nebenwirkung von Metformin wäre ja Durchfälle, Völlegefühl, das wären sozusagen die wichtigste Nebenwirkungen."
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    "text": "Aber es führt eben dazu, die Menschen essen etwas weniger und sie nehmen etwas an Gewicht ab und es hemmt die Gluconeogenese in der Lebe."
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    "text": "Vielleicht einfach nochmal, weil das klinisch auch so häufig relevant ist."
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    "text": "Metformin und die Laktat-Azidose."
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    "text": "Was müssen wir da klinisch wissen?"
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    "end": 779.57,
    "text": "Also machen wir erst mal den praktischen Teil."
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    "end": 782.81,
    "text": "fürs Metformin, gelten die sogenannten Sick Day Rules."
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    "end": 791.25,
    "text": "Also an Tagen, wo man mit fieberhaften Effekt im Bett liegt, vor Kontrastmittel eingriffen, vor operativen Eingriffen, muss man das einfach pausieren."
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    "end": 795.43,
    "text": "Und das kann man ehrlich gesagt in aller, aller meisten Fällen völlig ersatzlos pausieren."
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    "end": 800.33,
    "text": "Also wenn jetzt jemand zum Beispiel zu einer Herzkatheter-Untersuchung kommt und das ist ein Notfall, ist es ein Notfall."
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    "end": 807.41,
    "text": "Aber wenn es eine elektive Kontrastmittel-Untersuchung ist, einfach zwei Tage vorher absetzen, zwei Tage danach weiter pausieren und dann wieder ansetzen."
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    "end": 812.15,
    "text": "Und wenn der Blutzucker dann mal ein paar Tage ein bisschen höher ist, das ist in aller Regel überhaupt kein Problem."
  },
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    "end": 821.29,
    "text": "Aber eben auch zum Beispiel gerade ältere Patienten, wenn die exikiert sind, wenn sie zum Beispiel Magen-Darm-Infekt haben, auch da einfach so lange man krank ist, die Tabletten pausieren."
  },
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    "end": 824.51,
    "text": "Und dann muss man sagen, ist das exzellent sicher."
  },
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    "end": 828.75,
    "text": "Wie gesagt, man hat mir erzählt, dass ich auch in der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft tätig bin."
  },
  {
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    "end": 835.37,
    "text": "Über meinen Schreibtisch hätte ich fast gesagt, laufen alle URW-Meldungen, also unerwünschte Arzneimittelwirkungen, mit Todesfolge."
  },
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    "end": 838.81,
    "text": "Und da kommen immer wieder auch gelegentliche Fälle zu."
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    "text": "zwei, drei, vier Mal im Jahr lese ich Fälle von Todesfällen unter Metformin mit Laktazidose."
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    "end": 849.75,
    "text": "Und bei allen diesen Fällen, die ich da sehe, sind es immer harte Verstöße gegen die Kontraindikationen."
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    "text": "Also so was wie dreimal ein Gramm Metformin bei einer Kreatinienklerins von vierzig."
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    "text": "Ja, nach Kontrastmitteleingreffen."
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    "text": "Also ich lese das immer und denke, oh Mensch, das hätte man verhindern können, wenn man einfach sich an diese Regeln gehalten hätte."
  },
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    "end": 864.35,
    "text": "Das sind ganz, ganz wenige Fälle."
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    "text": "Es ist kein wirklich großes Problem."
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    "end": 872.79,
    "text": "Und wir haben hier eine Zunahme der Verordnungszahlen vom Metformin, seitdem die Kreatinienklerinsgrenze ein bisschen nach unten verschoben ist."
  },
  {
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    "end": 876.93,
    "text": "Und wir sehen nicht in den Zahlen, dass dort lagt Acidosen relevant zugenommen haben."
  },
  {
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    "end": 884.63,
    "text": "Also ich glaube, der Hauptpunkt ist, bei Nieren-Insoffizienz einfach ab einer Kreatininklerins unter Sechzig wirklich nicht mehr zu geben, als zweimal fünfhundert Milligramm."
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    "end": 889.33,
    "text": "Und wenn die Patienten an die dreißiger Kreatininklerinsgrenze gehen, ist dann auch wirklich abzusetzen."
  },
  {
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    "text": "Was ich gar nicht so einfach finde, ist dieses im Krankheitsfall absetzen."
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    "text": "Heißt das, dass es ein bisschen schnupfen, also wann sollte ich als Hausarzt dran denken, raus damit?"
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    "text": "Ich sage meinen Patienten, wenn sie sich krank fühlen."
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    "text": "Ja, das ist sicherlich sehr, sehr unterschiedlich, aber die Botschaft ist doch Safety First, ja?"
  },
  {
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    "end": 918.81,
    "text": "Und lieber setzt jemand das mal für vier Tage beim Schnupfen ab und es wäre nicht nötig gewesen, als dass jemand es bei der relevant Anlaufenden weiß ich nicht, großen Pneumonie einfach noch weitergenommen hat."
  },
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    "end": 926.87,
    "text": "Das ist natürlich immer gerade bei den älteren Patienten Problemen, insbesondere wenn die dann auch noch zur Haus- und Pflegedienst haben, da wird dann eine Wochenbox vorweggestellt."
  },
  {
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    "end": 931.21,
    "text": "Das ist sicherlich nicht leicht, aber wenn man darüber redet und sagt, also wenn sie sich krank fühlen."
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    "end": 940.15,
    "text": "Ja, spätestens dann, wenn Sie sich wegen Krankheit wieder ins Bett oder auf die Couch legen, spätestens dann ist es der Zeitpunkt gekommen, einfach, bis man wieder ganz gesund ist, die zu pausieren."
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    "end": 955.57,
    "text": "Und jetzt haben Sie gesagt, da wird zum Teil auch ein bisschen mit härteren Bandagen gekämpft in der Diabetologie, ob nun Biguanide, oder nennen wir es einfach Metformin, oder Sulfonylhahnstoffe, beides Oldies, Bad Goldies."
  },
  {
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    "end": 958.35,
    "text": "Vielleicht können Sie uns da auch noch mal mit reinnehmen."
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    "end": 970.85,
    "text": "Na, also Kampf ist vielleicht ein bisschen übertrieben, aber der Patient, wir sind uns alle einig, wenn der Patient ist verträgt und wenn der Patient keine Kontradikation hat fürs Metformin, ist Metformin in aller Regel der erste Therapieschritt."
  },
  {
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    "end": 981.45,
    "text": "Und häufig klappt das ja auch eine ganze Zeit ganz gut, dann sagen wir mal, der hat zwei, drei, vier Jahre Metformin und dann steigt irgendwann der HBC langsam an und wir denken, okay, wir brauchen zweiten Kooperationspartner."
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    "text": "oder geben wir eine von den neuen Substanzen, die jetzt sozusagen dann danach noch aufs Tablo gekommen sind."
  },
  {
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    "end": 996.23,
    "text": "Und dann muss man natürlich sagen, wir haben bei diesen Substanzen über die Welketz sprechen, Metformin, Sulfind und Handdoffel."
  },
  {
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    "text": "Wir reden so über zwanzig Cent Tagestherapiekosten."
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    "text": "Und bei den neuen Medikamenten, gerade als die noch die, die nicht generisch sind, sind wir irgendwo zwischen eins, zwei und bis zu vier Euro Tagestherapiekosten."
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    "text": "Und sie ahnen, dass die Einflüsse der Industrie diese Substanzen sozusagen nach vorne zu bringen, dann groß sind."
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    "text": "Und deswegen die neuen Substanzen."
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    "text": "Kommen wir gleich noch darauf."
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    "text": "Die Patienten haben in bestimmten Situationen von neueren Substanzen ein Benefit."
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    "text": "Und dann sollte man die unbedingt auch einsetzen."
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    "text": "Aber eben auch nur in den Situationen."
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    "text": "Und ich bin ein Fan von evidenzbasierter Medizin."
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    "text": "Und der Frage eben dann, wenn ... ist von den neuen Substanzen kein Benefit gibt, dann kann man auch sehr gut mit den Oldies, but Goldies die Patienten behandeln."
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    "text": "Das heißt, ich gebe relativ gesunden Menschen mit Typ II Diabetes, wenn die Metformintherapie nicht ausreicht, ist häufig bei mir der Sofine Lohanstoff der nächste Schritt."
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    "text": "Und da wird man von anderen Diabetologen manchmal auch angegangen."
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    "text": "Was die Wirkung angeht, schauen wir uns die jeweils dann an, wenn wir alle Substanzen noch mal ein bisschen genauer besprochen haben."
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    "text": "Jetzt sind wir gerade da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind wir da, da sind"
  },
  {
    "start": 1071.149,
    "end": 1071.35,
    "text": "wir da."
  },
  {
    "start": 1071.389,
    "end": 1076.27,
    "text": "Ja, also Metformin ist übrigens in den USA, jetzt ist es in den Jahr fourneunzig zugelassen worden, also deutlich später."
  },
  {
    "start": 1076.649,
    "end": 1082.129,
    "text": "Und dann kam mit der Veröffentlichung der UKPDS in den Jahr fourneunzig kam sozusagen das Metformin in breite Verwendung."
  },
  {
    "start": 1082.23,
    "end": 1090.949,
    "text": "Also in der Zeit gab es auch keine weiteren neuen Substanzen, sondern es war ganz lange Zeit eine Welt überwiegend aus so vielen Harnstoffen und dann aus so vielen Harnstoffen und Metforminen."
  },
  {
    "start": 1091.87,
    "end": 1095.969,
    "text": "Und dann kam so in den in den neunziger Jahren die Entwicklung der Tierzolidin-Dione."
  },
  {
    "start": 1096.83,
    "end": 1103.49,
    "text": "Die Jüngeren unter unseren Zuhörern kennen die wahrscheinlich gar nicht mehr, weil die sind gestartet und dann wieder ziemlich hart abgestürzt."
  },
  {
    "start": 1103.55,
    "end": 1106.49,
    "text": "Das waren Substanzen wie Pioglitation und Rosiglitation."
  },
  {
    "start": 1106.949,
    "end": 1114.129,
    "text": "Wir haben auf die damals große Hoffnung gesetzt, weil deren Effekt, deren pharmacologischer Effekt war, dass sie sehr ausgeprägt auf die Insulinresistenz wirken."
  },
  {
    "start": 1114.51,
    "end": 1118.05,
    "text": "Und das genau ist ja ein großes Problem unserer Patienten mit dem Typ II Diabetes."
  },
  {
    "start": 1119.81,
    "end": 1121.409,
    "text": "Die sind mit großer Hoffnung gestartet."
  },
  {
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    "end": 1123.189,
    "text": "Die haben auch gut die HWNC-Werte gesenkt."
  },
  {
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    "end": 1127.409,
    "text": "Das Problem ist, dass sie dramatische Unterwünschstaatsneimittelwirkungen hatten."
  },
  {
    "start": 1127.53,
    "end": 1132.629,
    "text": "Es fing an mit Druckliterzon, das es in das Jahr und neunundneunzig eingeführt hat, auch in Deutschland eine Zulassung erhalten."
  },
  {
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    "end": 1139.169,
    "text": "Aber bereits wenige Monate später haben sich Fälle von schwerer Teils tödlicher Hepatotoxizid gezeigt."
  },
  {
    "start": 1139.57,
    "end": 1141.669,
    "text": "Da sind Menschen im Leberkoma gestorben."
  },
  {
    "start": 1142.389,
    "end": 1145.77,
    "text": "Und die Truggliterzone waren sozusagen an der Stelle sofort wieder vorm Markt."
  },
  {
    "start": 1145.949,
    "end": 1147.129,
    "text": "Das war eine ganz kurze Phase."
  },
  {
    "start": 1147.59,
    "end": 1152.81,
    "text": "Und dann gab es eben für eine gewisse Phase, für fünf, sechs Jahre gab es Rosiklitation und Pio-Glitation."
  },
  {
    "start": 1153.27,
    "end": 1160.53,
    "text": "Und dann gab es eine große Meta-Analyse im New England Journal, die gezeigt hat, dass das unter Rosiklitation ein erhöhtes Myokartenfakt-Risiko gab."
  },
  {
    "start": 1160.709,
    "end": 1162.83,
    "text": "Das hat zu einer Rücknahme der Zulassung geführt."
  },
  {
    "start": 1163.429,
    "end": 1175.649,
    "text": "Und das Pioglitation ist dann sozusagen irgendwann so bewertet worden, das ist im Prinzip noch auf dem Markt, ist aber nicht mehr erstattungsfähig für Patienten in gesetzlichen Krankenkassen mit der Begründung, die, glaube ich, auch zutrifft, dass deren Nutzen geringer ist als der Schaden."
  },
  {
    "start": 1176.31,
    "end": 1180.55,
    "text": "Auch da gibt es Udeme, Gewichtszunahme, Herzensuffizienzrate steigt an."
  },
  {
    "start": 1181.07,
    "end": 1184.35,
    "text": "Also diese Substanzklasse ist, ich sag mal, etwas pflapsig, mausetod."
  },
  {
    "start": 1184.689,
    "end": 1188.07,
    "text": "Jetzt haben Sie die Studie angesprochen im New England Journal of Medicine."
  },
  {
    "start": 1188.29,
    "end": 1189.149,
    "text": "Hier ein kurzer Hinweis."
  },
  {
    "start": 1189.209,
    "end": 1194.83,
    "text": "Wir haben zwei live online Fortbildungen in Kooperation mit der New England Journal of Medicine."
  },
  {
    "start": 1195.11,
    "end": 1195.389,
    "text": "Group."
  },
  {
    "start": 1195.85,
    "end": 1197.01,
    "text": "Das sind zwei Kurse."
  },
  {
    "start": 1197.25,
    "end": 1200.29,
    "text": "Der eine heißt Core Concepts in Clinical Research."
  },
  {
    "start": 1200.37,
    "end": 1204.77,
    "text": "Da geht es um klinische Forschung und der zweite Kurs heißt From Evidence to Impact."
  },
  {
    "start": 1204.889,
    "end": 1211.969,
    "text": "Da geht es um Fachwissen im Gesundheitswesen und Strategien klinische Evidenz wirksam in die medizinische Praxis einzubringen."
  },
  {
    "start": 1212.409,
    "end": 1213.969,
    "text": "Ich setze euch links in die Show-Nauts."
  },
  {
    "start": 1214.05,
    "end": 1217.75,
    "text": "Da findet ihr dann alle Infos, falls ihr an diesen Fortbildungen teilnehmen wollt."
  },
  {
    "start": 1218.33,
    "end": 1222.949,
    "text": "Und ich habe jetzt noch mal eine Frage zu den Glitterzonen und zwar zum Pio-Glitterzonen."
  },
  {
    "start": 1223.389,
    "end": 1226.909,
    "text": "Da gab es ja auch Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Blasenkrebs."
  },
  {
    "start": 1227.59,
    "end": 1229.129,
    "text": "Stimmt, das Blasenkrebsrisiko war auch etwas."
  },
  {
    "start": 1229.649,
    "end": 1234.09,
    "text": "Die Diskussion darüber hat sich dann am Ende dadurch erledigt, dass einfach die Substanz nicht mehr eingesetzt wird."
  },
  {
    "start": 1234.149,
    "end": 1236.27,
    "text": "Also in den USA haben die, glaube ich, noch eine Zulassung."
  },
  {
    "start": 1236.629,
    "end": 1237.77,
    "text": "Da mag das auch noch sein."
  },
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    "end": 1241.449,
    "text": "In Deutschland sehe ich keine Patienten mehr, weil sie müssen es auch noch selber bezahlen."
  },
  {
    "start": 1241.79,
    "end": 1242.709,
    "text": "Eigentlich ist das nur Substanz."
  },
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    "end": 1244.09,
    "text": "Die Klasse ist völlig"
  },
  {
    "start": 1244.149,
    "end": 1244.35,
    "text": "tot."
  },
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    "end": 1246.35,
    "text": "Für mich sind die immer so ein bisschen Dr."
  },
  {
    "start": 1246.449,
    "end": 1247.189,
    "text": "Jackal und Mr."
  },
  {
    "start": 1247.25,
    "end": 1253.07,
    "text": "Hyde, weil die Wirkung ist eigentlich zu gut, um wahr zu sein und die Nebenwirkungen dann eben fürchterlich."
  },
  {
    "start": 1253.169,
    "end": 1280.909,
    "text": "Also wenn wir uns nochmal anschauen, wie die funktionieren, das läuft ja über die Aktivierung eines Transkriptionsfaktors, PPR-Gamma, und das führt eben dazu, dass mehr Triglyceride im Fettgewebe gespeichert werden, weniger Insulinresistenz fördernde Stoffe, also zum Beispiel frei Fettsäuren, freigesetzt werden, dass die Insulinresistenz abnimmt, dass die Glucose Aufnahme wiederum in Muskeln und Fettsälen steigt und dann auch noch weniger hepatische Glukosefreisetzung stattfindet."
  },
  {
    "start": 1281.03,
    "end": 1283.85,
    "text": "Also alles durch diesen Transkriptionsfaktor."
  },
  {
    "start": 1284.169,
    "end": 1292.629,
    "text": "Aber eben wir haben diese wahnsinnig schwierigen Nebenwirkungen, die dann letztlich auch dazu geführt haben, dass diese Stoffe nicht mehr eingesetzt werden klinisch."
  },
  {
    "start": 1293.11,
    "end": 1294.35,
    "text": "Also ich finde das ein tolles Stichwort mit Dr."
  },
  {
    "start": 1294.53,
    "end": 1295.01,
    "text": "Jackal und Mr."
  },
  {
    "start": 1295.07,
    "end": 1295.27,
    "text": "Hyde."
  },
  {
    "start": 1296.25,
    "end": 1298.09,
    "text": "Das war ein Disaster, muss man ehrlich sagen."
  },
  {
    "start": 1298.57,
    "end": 1308.889,
    "text": "Aber es hat einen großen Vorteil gehabt, weil das hat dazu geführt, dass die FDA festgelegt hat, dass neue Antidiabetika nur dann auf den Markt kommen dürfen, wenn eine Endpunktstudie bereits läuft."
  },
  {
    "start": 1309.77,
    "end": 1315.629,
    "text": "Um sozusagen nicht diesen Effekt zu haben, dass eine neue Substanz auf den Markt kommt und wie die Nachteile dann erst in der Versorgung sehen."
  },
  {
    "start": 1316.23,
    "end": 1319.85,
    "text": "Und deswegen muss man einfach sagen, also in jedem schlechten ist möglicherweise auch was Gutes."
  },
  {
    "start": 1320.23,
    "end": 1322.169,
    "text": "Und in diesem Problem ist eben dann auch was Gutes."
  },
  {
    "start": 1322.209,
    "end": 1326.85,
    "text": "Seitdem haben wir für alle neuen Substanzen immer auch kardivaskuläre Sicherheitsstudien sehr früh."
  },
  {
    "start": 1327.27,
    "end": 1331.209,
    "text": "Und eben nicht nur Antidiabetiker, das gilt für alle Medikamente überhaupt."
  },
  {
    "start": 1331.49,
    "end": 1331.909,
    "text": "Das stimmt."
  },
  {
    "start": 1332.149,
    "end": 1335.87,
    "text": "Das war eben, also ich glaube, die Antidiabetiker waren die, die den Anstoß gegeben haben für diese Entwicklung."
  },
  {
    "start": 1336.689,
    "end": 1340.35,
    "text": "Also eigentlich ein historisches Ereignis, was die Erzneimittelforschung an Menschen angeht."
  },
  {
    "start": 1340.61,
    "end": 1346.649,
    "text": "Ja, und auch ein historisches Ereignis für Erzneimittel Sicherheit, weil wir eben nochmal sagen können, warum ist Erzneimittel Sicherheit so wichtig?"
  },
  {
    "start": 1346.83,
    "end": 1349.31,
    "text": "Ja, und darum mache ich nochmal kurz Werbung für die aka.de."
  },
  {
    "start": 1349.83,
    "end": 1352.31,
    "text": "Warum ist es so wichtig, Erzneimittel Nebenwirkungen zu melden?"
  },
  {
    "start": 1352.73,
    "end": 1360.129,
    "text": "Weil nur mit diesen Signalen, die durch die Spontanmeldungen kommen, kriegen wir sozusagen dann eben auch rasch Risikosignale, um reagieren zu können."
  },
  {
    "start": 1360.35,
    "end": 1364.649,
    "text": "Da könnte man ja eigentlich auch mal eine Podcast-Episode zu machen, wie man sowas dann am besten meldet."
  },
  {
    "start": 1365.05,
    "end": 1365.51,
    "text": "Ja, sehr gerne."
  },
  {
    "start": 1365.909,
    "end": 1366.55,
    "text": "Spannendes Thema."
  },
  {
    "start": 1366.909,
    "end": 1368.07,
    "text": "Na, dann machen wir das, würde ich sagen."
  },
  {
    "start": 1368.37,
    "end": 1370.87,
    "text": "Okay, also wir sind jetzt Ende der Neunziger."
  },
  {
    "start": 1371.33,
    "end": 1373.37,
    "text": "Fußball-WM in Frankreich läuft gerade."
  },
  {
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    "end": 1375.11,
    "text": "Wie ging's dann weiter?"
  },
  {
    "start": 1375.49,
    "end": 1381.469,
    "text": "Ja, also dann kann die Tierzolidin Dioni, die sind dann sozusagen Anfang der zweitausender, zweitausend, sechs sind die irgendwann sozusagen dann vom Markt gekommen."
  },
  {
    "start": 1382.09,
    "end": 1388.25,
    "text": "Und das nächste, was dann kam, waren die Glyptine, die DPP-IV-Hemmer, die Peptidylpeptidase IV."
  },
  {
    "start": 1388.969,
    "end": 1390.949,
    "text": "Das kann ich immer genau ein einziges mal aussprechen."
  },
  {
    "start": 1391.429,
    "end": 1394.09,
    "text": "Das sind Medikamente, die oral eingenommen werden."
  },
  {
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    "end": 1398.209,
    "text": "Also der Hauptvertreter, ich glaube fast der einzige, der wirklich noch eine Relevanz hat im Markt, ist Sita Glyptin."
  },
  {
    "start": 1398.669,
    "end": 1400.129,
    "text": "Das kennen, glaube ich, alle, die zuhören."
  },
  {
    "start": 1400.189,
    "end": 1403.01,
    "text": "Das ist ein... hat ein großes Verordnungsolumen weiterhin."
  },
  {
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    "text": "Das ist eine Substanzklasse, die hemmt den körpereigenen Abbau von GLP-I."
  },
  {
    "start": 1407.909,
    "end": 1411.81,
    "text": "Glucogon lag peptide I, das ist ja ein im Prinzip ein körpereigenes Hormon."
  },
  {
    "start": 1411.889,
    "end": 1418.05,
    "text": "Das wird durch das DPB-IV abgebaut und wenn wir diesen Abbau hemmen, erzeugen wir dadurch erhöhere Spiegel vom GLP-I."
  },
  {
    "start": 1418.709,
    "end": 1421.25,
    "text": "Und das ist der Wildmechanismus dieser Substanzklasse."
  },
  {
    "start": 1421.29,
    "end": 1429.389,
    "text": "Das heißt, die fördern ein bisschen die Inselinsekretion, sie hemmen das Glucogon und das machen sie, und das ist ein interessanter Aspekt, das machen sie glucoseabhängig."
  },
  {
    "start": 1429.969,
    "end": 1433.85,
    "text": "Das heißt, Sie machen alleine und auch in der Kombination mit Metformin keine Unterzuckerung."
  },
  {
    "start": 1434.29,
    "end": 1440.29,
    "text": "Können Sie vielleicht noch mal die Aufgaben des Glucagon-Like-Peptides I erklären, dass wir da vielleicht das noch mal ein bisschen parater haben?"
  },
  {
    "start": 1440.77,
    "end": 1443.23,
    "text": "Das GLP-I macht drei überwiegende Dinge."
  },
  {
    "start": 1443.31,
    "end": 1445.57,
    "text": "Das GLP-I fördert die Insulinsekretion."
  },
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    "start": 1446.23,
    "end": 1449.35,
    "text": "Es hemmt gleichzeitig die Glucagonsekretion."
  },
  {
    "start": 1449.409,
    "end": 1452.629,
    "text": "Das heißt, wir haben nicht nur mehr Insulin, sondern auch weniger Gegenspieler."
  },
  {
    "start": 1453.27,
    "end": 1457.01,
    "text": "Und es wirkt an der Magendamm Motilität und es wirkt auf Sättigungszentrum."
  },
  {
    "start": 1457.149,
    "end": 1467.23,
    "text": "Also es ist eine Substanz, die mehr Insulin, weniger Glucagon und dann kommt eben dieser Effekt von verzögerter Magenentlehrung und Darmotilität und eine gewisse Wirkung auf das Sättigungszentrum."
  },
  {
    "start": 1467.75,
    "end": 1471.449,
    "text": "Nun muss man sagen, dass die Spiegel, die wir selber aufbauen, sind nicht sonderlich hoch im menschlichen Körper."
  },
  {
    "start": 1471.57,
    "end": 1472.79,
    "text": "Und jetzt gibt es eben die."
  },
  {
    "start": 1472.87,
    "end": 1474.689,
    "text": "eine Variante, ist eben den Abbau zu hemmen."
  },
  {
    "start": 1474.929,
    "end": 1485.87,
    "text": "oder dann kommen wir sozusagen auf die nächste Substanzklasse, ist eben eine AMG LP-I Rezeptor wirkende Substanz einzuführen, die sehr, sehr viel höhere Spiegel erzeugt, als wir selber im menschlichen Körper produzieren."
  },
  {
    "start": 1486.37,
    "end": 1488.09,
    "text": "Gut, aber lassen wir uns nochmal kurz zurückgehen."
  },
  {
    "start": 1488.149,
    "end": 1490.469,
    "text": "Also das sind die Wirkungen von GLP-I."
  },
  {
    "start": 1491.09,
    "end": 1508.35,
    "text": "und was wir jetzt mit den Glyptinen machen, mit den DPP-IV-Hemmern ist, wir hemmen das Enzymen, die Peptidylpeptidase IV und dadurch haben wir dann mehr Glucagon-like peptide I und kriegen die ganzen wunderbaren Effekte dieses GLP-I auf ein Diabetes."
  },
  {
    "start": 1509.03,
    "end": 1509.949,
    "text": "Ja, ein bisschen."
  },
  {
    "start": 1510.31,
    "end": 1510.689,
    "text": "Ein bisschen."
  },
  {
    "start": 1510.75,
    "end": 1510.929,
    "text": "Also wir"
  },
  {
    "start": 1511.03,
    "end": 1512.189,
    "text": "kriegen eine H-B-N-C-Senkung."
  },
  {
    "start": 1512.33,
    "end": 1515.61,
    "text": "Wir ziehen gleich einmal den Vorhang runter und zeigen, wie denn der Effekt auf den H-B-N-C wird."
  },
  {
    "start": 1516.409,
    "end": 1521.429,
    "text": "Die wirken schwächer als die anderen Substanzen, die wir bisher besprochen haben, auf den H-B-N-C."
  },
  {
    "start": 1522.189,
    "end": 1525.209,
    "text": "Sie machen am Gewicht, ich glaube die Aussage ist, sie sind gewichtsneutral."
  },
  {
    "start": 1525.409,
    "end": 1527.669,
    "text": "Also es ist wenigstens eine Substanz, von der die Menschen nicht zunehmen."
  },
  {
    "start": 1528.429,
    "end": 1537.75,
    "text": "Aber die DPP-Vierhümer sind, wenn wir über die Effekte reden, sind eine der ersten Substanzklassen, die eben darunter diese neue Regelung fühlen, dass es kardiovaskuläre Sicherheitsstudien geben sollte."
  },
  {
    "start": 1538.35,
    "end": 1541.37,
    "text": "Und dabei ist eben kein Nachteil rausgekommen, aber auch kein Benefit."
  },
  {
    "start": 1541.79,
    "end": 1545.889,
    "text": "Also wir kommen ja jetzt gleich auf Substanzklassen, die ein kardiovaskuläres Benefit gezeigt haben."
  },
  {
    "start": 1545.99,
    "end": 1548.59,
    "text": "Und da muss man sagen, sind die DBB-Vierhämmer quasi inert."
  },
  {
    "start": 1549.129,
    "end": 1550.51,
    "text": "Das heißt, es gibt keinen Benefit."
  },
  {
    "start": 1550.75,
    "end": 1558.03,
    "text": "Und damit muss man sagen, ist es aus meiner Sicht ja nicht mehr so sehr populäre Substanzklasse, obwohl die einen unglaublichen Marktanteil haben."
  },
  {
    "start": 1558.33,
    "end": 1558.969,
    "text": "Okay, alles klar."
  },
  {
    "start": 1559.03,
    "end": 1567.389,
    "text": "Also die werden noch eingesetzt, aber durch die neueren Entwicklungen, auf die wir gleich zu sprechen kommen, würden Sie jetzt sagen, es sind vielleicht mittlerweile bessere Medikamente auf dem Markt?"
  },
  {
    "start": 1567.87,
    "end": 1574.75,
    "text": "Ja, also der große Vortreffer in den DPP für Hermann ist auch, wir haben vorhin schon über unerwünschte Wirkung, Nebenwirkung gesprochen, die haben fast keine URWs."
  },
  {
    "start": 1575.29,
    "end": 1579.55,
    "text": "Also das ist eine extrem gut verträgliche Substanzklasse, die ein bisschen in den HWNC senkt."
  },
  {
    "start": 1579.689,
    "end": 1581.209,
    "text": "Dann sind sie jetzt irgendwann generisch geworden."
  },
  {
    "start": 1581.61,
    "end": 1583.85,
    "text": "Die haben einen unglaublich hohen Verschreibungsanteil."
  },
  {
    "start": 1584.33,
    "end": 1586.11,
    "text": "Das ist eine Substanzklasse, die aber nicht zeigt."
  },
  {
    "start": 1586.189,
    "end": 1589.33,
    "text": "Wir wissen weder ob sie kardiovaskuläre Endpunkte positiv reinflussen."
  },
  {
    "start": 1589.669,
    "end": 1591.649,
    "text": "Also da gibt es eine Studie, die gezeigt hat, dass sie das nicht tun."
  },
  {
    "start": 1592.11,
    "end": 1595.27,
    "text": "Und es gibt keine Studie, die zeigt, dass sie mikrovaskuläre Endpunkte verbessern."
  },
  {
    "start": 1596.07,
    "end": 1597.77,
    "text": "Wir haben keinen wirklichen Wirksamkeitsnachweis."
  },
  {
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    "end": 1602.87,
    "text": "Und das ist eigentlich ein Grund, weswegen ich sage, also ich versuche mich aus dem DPPW, man massiv zurückzuziehen."
  },
  {
    "start": 1602.909,
    "end": 1610.37,
    "text": "Es gibt nachher, kommen wir bei den Kasoistiken drauf, ein paar, ein, zwei ganz spannende Situationen, wo es eine kleine nie schon noch gibt, wo ich sage, da haben die einen großen Stellenwert."
  },
  {
    "start": 1611.07,
    "end": 1614.51,
    "text": "Aber in der Regel ist das keine Substanzklasse, die ich noch im großen Stil einsetze."
  },
  {
    "start": 1614.55,
    "end": 1615.889,
    "text": "Ich versuche eher, mich daraus zurückzuziehen."
  },
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    "end": 1617.189,
    "text": "Klare Worte hier."
  },
  {
    "start": 1617.87,
    "end": 1623.75,
    "text": "Vielleicht sind sie so beliebt, weil man sie so gut mit Metformin und mit Solfonülhahnstoffen kombinieren kann."
  },
  {
    "start": 1624.25,
    "end": 1624.449,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 1624.85,
    "end": 1627.169,
    "text": "Sie sind gut kombinierbar, also die Kombinationen funktionieren."
  },
  {
    "start": 1627.209,
    "end": 1629.169,
    "text": "Sie können auch sogar eine Dreierkombination machen."
  },
  {
    "start": 1629.27,
    "end": 1636.669,
    "text": "Also wenn Sie sagen, Sie haben mit Metformin begonnen und man hat dann vielleicht so viel Handstoff dazu gegeben, kann man auch einen DPP-Värmer dazu geben."
  },
  {
    "start": 1637.11,
    "end": 1647.169,
    "text": "Ich würde das, wie gesagt, nicht mehr tun, weil ich würde als dritten Kooperationspartner immer eine Substanz wählen wollen oder vielleicht sogar als zweiten in vielen Situationen, bei dem wir ein Nachweis auf patientenrelevante Endpunkte haben."
  },
  {
    "start": 1647.23,
    "end": 1649.35,
    "text": "Und das haben wir für die DPP-Värmer eben gerade gar nicht."
  },
  {
    "start": 1649.59,
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    "text": "Aber das sind jetzt Infos von heute."
  },
  {
    "start": 1651.83,
    "end": 1657.689,
    "text": "Also wir sind jetzt auf unserem Zeitstra- irgendwo Mitte der Nullerjahre, da sind die noch ganz groß dabei."
  },
  {
    "start": 1658.35,
    "end": 1659.31,
    "text": "Die sind ganz groß dabei."
  },
  {
    "start": 1659.49,
    "end": 1661.709,
    "text": "Also das sind Blockbuster-Medikament geworden."
  },
  {
    "start": 1661.79,
    "end": 1664.209,
    "text": "Also gibt es ja immer den sehr schön diesen Arzneifer Ordnungsreport."
  },
  {
    "start": 1664.649,
    "end": 1672.129,
    "text": "und einfach um so eine Idee zu haben, die DPP-Vierhämmer liegen so im Bereich von dreihundert neunzig bis vierhundert Millionen, die find daily doses."
  },
  {
    "start": 1672.649,
    "end": 1673.469,
    "text": "Das ist richtig viel."
  },
  {
    "start": 1673.969,
    "end": 1681.75,
    "text": "Also die werden noch einen getopft von Metformin, das liegt dann eher bei sechs bis siebenhundert, aber das ist weiterhin eine der Hauptverordneten Substanzgruppen."
  },
  {
    "start": 1682.61,
    "end": 1683.629,
    "text": "Und das war eine ganze Zeit so."
  },
  {
    "start": 1683.83,
    "end": 1697.209,
    "text": "Und dann kam eben die Frage, die Idee des GLP-I war ja mit den DPP-Fee, haben wir schon sehr sozusagen ins Bewusstsein gekommen, dass das eine Substanz sein könnte, dass wir GLP-I oder eben GLP-I-Agonisten sehr positive Effekte auslösen könnten."
  },
  {
    "start": 1697.669,
    "end": 1701.03,
    "text": "Die ersten Forschung dazu sind gemacht worden wirklich mit synthetisierten GLP-I."
  },
  {
    "start": 1701.73,
    "end": 1704.31,
    "text": "Das Problem ist, das hat eine unglaublich kurze Halbwertzeit."
  },
  {
    "start": 1704.709,
    "end": 1713.99,
    "text": "Das ist in den Studien, wo man das sozusagen getestet hat, das GEP-I, ob das den Effekt hat, sind die Patienten mit Perfusoren, also die Probanden, mit Perfusoren durch die Gegend gelaufen, weil sie mussten das jetzt Dauerinfusion geben."
  },
  {
    "start": 1714.49,
    "end": 1722.37,
    "text": "Und was dann eben geschehen ist, ist, dass man in der Lage war, da hat eine Substanz gefunden, die man subkutanindizieren kann, die nicht so schnell abgebaut wird."
  },
  {
    "start": 1722.449,
    "end": 1727.99,
    "text": "Und das war im Jahr zwei Tausend Fünf ist das zugelassen worden, das war damals das Exenatide."
  },
  {
    "start": 1728.909,
    "end": 1731.03,
    "text": "dass damals noch zweimal täglich gespritzt werden musste."
  },
  {
    "start": 1731.429,
    "end": 1736.909,
    "text": "Das war, das Exenatide war eine Substanz, die war gefunden worden im Speichel des Gielermonsters."
  },
  {
    "start": 1736.99,
    "end": 1738.11,
    "text": "Das ist so eine Exenart."
  },
  {
    "start": 1738.909,
    "end": 1741.35,
    "text": "Und das war damals auch die Geschichte, die dazu erzählt werden konnte."
  },
  {
    "start": 1741.409,
    "end": 1745.03,
    "text": "Und das hat eben, diese Exenatide hat Giel per Eins Effekte."
  },
  {
    "start": 1745.649,
    "end": 1749.23,
    "text": "Und das war eben aber damals noch eine Substanz, die zweimal täglich gespritzt werden musste."
  },
  {
    "start": 1749.889,
    "end": 1756.409,
    "text": "Und dann im Zuge der Veränderung oder neuer Substanzen ist dann eben eine Formulierung gekommen, die musste nur noch einmal am Tag gespritzt werden."
  },
  {
    "start": 1756.909,
    "end": 1758.23,
    "text": "Das war das Leraglutit."
  },
  {
    "start": 1758.73,
    "end": 1763.189,
    "text": "Und dann sind eben Formulierungen auf den gefunden worden, die nur noch einmal die Woche gespritzt werden mussten."
  },
  {
    "start": 1763.23,
    "end": 1765.01,
    "text": "Und das hat den unglaublichen Hype ausgelöst."
  },
  {
    "start": 1765.409,
    "end": 1768.83,
    "text": "Dann sind wir beim Sema-Glutit als erste Substanz, die einmal wöchentlich gespritzt werden musste."
  },
  {
    "start": 1769.209,
    "end": 1770.33,
    "text": "Dualaglutit gehört dazu."
  },
  {
    "start": 1770.469,
    "end": 1773.59,
    "text": "Also dann sind eben einmal wöchentliche Injektionen möglich geworden."
  },
  {
    "start": 1773.83,
    "end": 1776.77,
    "text": "Und das sind die GLP-I Rezeptor-Argonisten."
  },
  {
    "start": 1776.85,
    "end": 1778.75,
    "text": "Das war dann diese neue Substanzklasse."
  },
  {
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    "end": 1779.469,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 1780.07,
    "end": 1782.389,
    "text": "Am Anfang hat man von GLP-I Analoga gesprochen."
  },
  {
    "start": 1782.77,
    "end": 1788.629,
    "text": "Das sind aber gar keine Analoga mehr des GLP-I, sondern das sind einfach Substanzen, die an denselben Rezeptor binden."
  },
  {
    "start": 1788.689,
    "end": 1793.09,
    "text": "Deswegen ist eigentlich die korrekte Bezeichnung, wenn wir uns ganz genau sagen, dass eben GLP-I Rezeptor-Argonisten."
  },
  {
    "start": 1793.53,
    "end": 1794.87,
    "text": "Und wer kommt auf die Idee?"
  },
  {
    "start": 1795.37,
    "end": 1800.31,
    "text": "den Speichel des Gila-Monsters zu untersuchen, ob da eine antidiabetische Substanz drin ist."
  },
  {
    "start": 1800.709,
    "end": 1801.99,
    "text": "Ja, das habe ich mich damals auch gefragt."
  },
  {
    "start": 1802.03,
    "end": 1814.75,
    "text": "Was ich erfahren habe, ist, dass es Firmen gibt, die nichts anderes machen als, ich sag mal, sehr erstaunliche Sekrete von Tieren oder auch von Pflanzenbestandte, die sozusagen zu analysieren und in Datenbanken zu tun."
  },
  {
    "start": 1815.33,
    "end": 1827.57,
    "text": "Und wenn Sie dann als Hersteller Sie suchen sozusagen eine Substanz, die eine bestimmte Struktur hat, um zum Beispiel einen bestimmten Rezeptor zu binden, dann können Sie in solchen Datenbanken fündig werden und schauen, ob es vielleicht eine Substanz gibt, die in die Richtung wirkt."
  },
  {
    "start": 1827.61,
    "end": 1828.629,
    "text": "Und so ist das rausgekommen."
  },
  {
    "start": 1828.709,
    "end": 1842.469,
    "text": "Also es hat keiner dem Gieler-Monster den Speichel entfernt, um zu gucken, ob das gegen Diabetes wirkt, sondern offensichtlich war, so habe ich das damals verstanden, war diese Substanz in einer Datenbank gespeichert und man sagte, okay, die Struktur des Moleküls könnte gut diese Wirkung auslösen."
  },
  {
    "start": 1842.55,
    "end": 1843.31,
    "text": "Und so war es dann eben"
  },
  {
    "start": 1843.409,
    "end": 1843.57,
    "text": "auch."
  },
  {
    "start": 1844.75,
    "end": 1854.969,
    "text": "Aber die GLP-I Rezeptor-Argonisten und die Glyptine, die DPP-IV-Hämmer, die können wir uns also so ein bisschen Huckepack merken, weil die Endstrecke ja eigentlich relativ gleich ist."
  },
  {
    "start": 1855.05,
    "end": 1858.51,
    "text": "Wir haben mehr Aktionen am GLP-I Rezeptor."
  },
  {
    "start": 1859.29,
    "end": 1860.03,
    "text": "Wer ist stärker?"
  },
  {
    "start": 1860.129,
    "end": 1861.25,
    "text": "Wer wirkt stärker von den beiden?"
  },
  {
    "start": 1861.629,
    "end": 1863.81,
    "text": "Die GP-I Rezeptorakulisten werden deutlich stärker."
  },
  {
    "start": 1864.27,
    "end": 1869.05,
    "text": "Die erzeugen sehr, sehr hohe Spiegel im Körper und deswegen sind diese Effekte viel ausgeprägter."
  },
  {
    "start": 1869.35,
    "end": 1873.23,
    "text": "Ich habe eben schon gesagt, unter den DPP-Vierhörmern nehmen die Menschen nicht zu, aber sie nehmen nicht ab."
  },
  {
    "start": 1873.81,
    "end": 1879.969,
    "text": "Einer der wichtigsten Effekte im Moment, der ja sozusagen auch bei Menschen ohne Diabetes im Moment unglaublich diskutiert wird, ist ja die Gewichtsabnahme."
  },
  {
    "start": 1880.55,
    "end": 1888.49,
    "text": "Also wir haben das erste Mal eine Substanzklasse, bei der Menschen mit Diabetes eine deutliche Verbesserung des HBNC haben und gleichzeitig eine Gewichtsabnahme."
  },
  {
    "start": 1889.09,
    "end": 1896.27,
    "text": "Bisher hatten wir immer die potente Substanz zur Blutzeugersenkung, weil war Insulin, was aber dann eigentlich immer auch zu einer Gewicht Zunahme geführt hat."
  },
  {
    "start": 1896.35,
    "end": 1897.889,
    "text": "Und jetzt haben wir zum ersten Mal das Andersrum."
  },
  {
    "start": 1898.25,
    "end": 1902.389,
    "text": "Das ist natürlich auch eine faszinierende Entwicklung und ist eine spannende Substanzklasse, gar keine Frage."
  },
  {
    "start": 1903.469,
    "end": 1909.129,
    "text": "Jetzt ist es ja so, Glyptine beziehungsweise DPP-Vierhemmer sind ja generisch mittlerweile."
  },
  {
    "start": 1909.169,
    "end": 1913.03,
    "text": "Wie sieht das bei den Glucagone-like-Peptide-Receptoragonisten aus?"
  },
  {
    "start": 1913.689,
    "end": 1918.129,
    "text": "Die sind bis jetzt nicht generisch, das sind momentan alles noch Originalpräparate mit entsprechenden Preisen."
  },
  {
    "start": 1918.83,
    "end": 1925.57,
    "text": "Wir haben jetzt sozusagen die nächste Fortentwicklung der GLP-I Rezeptor-Aggonisten, dass wir jetzt ein dual wirksames Medikament haben."
  },
  {
    "start": 1925.669,
    "end": 1926.649,
    "text": "Das ist das Tirzipatid."
  },
  {
    "start": 1927.209,
    "end": 1933.03,
    "text": "Das hat zum einen einen Effekt auf das GLP-I, bindet an den GLP-I Rezeptor und dann auch noch an den GIP Rezeptor."
  },
  {
    "start": 1933.469,
    "end": 1935.169,
    "text": "Das ist ein gastrointestinales Peptid."
  },
  {
    "start": 1935.79,
    "end": 1945.55,
    "text": "und diese zweifere Wirkung, also diese Bindung an die zwei verschiedenen Rezeptoren, führt eben auch nochmal dazu, dass die... Habein C-Senkung etwas stärker ist, dass die Gewichtsabnahme etwas stärker ist."
  },
  {
    "start": 1945.99,
    "end": 1948.689,
    "text": "Und das auch nach meiner Wahrnehmung, die Nebenwirkungen etwas stärker sind."
  },
  {
    "start": 1949.11,
    "end": 1953.37,
    "text": "Aber der Effekt ist deutlicher als bei dem reinen GLP-Eins-Rezeptarkonisten."
  },
  {
    "start": 1953.61,
    "end": 1957.85,
    "text": "Und GIP, das steht für Glucose-Dependent Insulinotropic Peptide."
  },
  {
    "start": 1957.99,
    "end": 1959.409,
    "text": "Danke, dass Sie das gesagt haben."
  },
  {
    "start": 1959.51,
    "end": 1962.389,
    "text": "Das hätte ich jetzt nicht fehlerfrei über die Krampe gebracht."
  },
  {
    "start": 1962.83,
    "end": 1964.05,
    "text": "Ich habe geübt, ich gebe es zu."
  },
  {
    "start": 1964.689,
    "end": 1969.87,
    "text": "Also, und die neue Generation, die hat jetzt also eine Wirkung am beiden, am GIP und am GLP-Eins-Rezeptor."
  },
  {
    "start": 1970.23,
    "end": 1972.85,
    "text": "Genau, das ist sozusagen die neueste Substanz, das Tirzipatid."
  },
  {
    "start": 1973.31,
    "end": 1977.889,
    "text": "Am Horizont zeichnet sich schon eine Substanz ab, die an drei verschiedene Rezeptoren bindet."
  },
  {
    "start": 1978.53,
    "end": 1981.01,
    "text": "Also diese Substanzklasse wird uns, glaube ich, noch lange Zeit beschäftigen."
  },
  {
    "start": 1981.07,
    "end": 1983.59,
    "text": "Da kommen noch weitere Substanzen auch auf den Markt."
  },
  {
    "start": 1983.889,
    "end": 1984.149,
    "text": "Okay."
  },
  {
    "start": 1984.469,
    "end": 1988.85,
    "text": "Ich denke, wir sollten auch hier einmal noch über die unerwünschten Arzneimittelwirkungen reden."
  },
  {
    "start": 1989.33,
    "end": 1990.31,
    "text": "Ja, das sollten wir unbedingt."
  },
  {
    "start": 1990.83,
    "end": 1993.31,
    "text": "Also die Hauptnebenwirkung ist Übelkeit."
  },
  {
    "start": 1993.57,
    "end": 1998.25,
    "text": "Teilweise, wenn es sehr ausgeprägt ist, gibt es auch mal vereinzelte Patienten, die darunter erbrechen müssen."
  },
  {
    "start": 1998.99,
    "end": 2000.709,
    "text": "Durchfälle sehe ich auch noch gelegentlich."
  },
  {
    "start": 2001.37,
    "end": 2009.57,
    "text": "Und ich muss ehrlich gestehen, das war eine meiner großen Fehleinschätzungen, die ich gehabt habe, als ich die ersten klinischen Daten gesehen habe oder Studiendaten gesehen habe, damals zum Exzenatide."
  },
  {
    "start": 2010.05,
    "end": 2016.449,
    "text": "Da kommen so Übelkeitsraten von, ich glaube, das waren so um die dreißig Prozent der Patienten mit Übelkeit, sieben Prozent haben erbrochen."
  },
  {
    "start": 2016.49,
    "end": 2019.79,
    "text": "Und ich habe gedacht, diese Substanzklasse, wer wird das nehmen wollen?"
  },
  {
    "start": 2019.83,
    "end": 2021.07,
    "text": "Das will doch keiner einnehmen."
  },
  {
    "start": 2021.57,
    "end": 2023.469,
    "text": "Und das stimmt aber nicht, das genaues Gegenteil ist der Fall."
  },
  {
    "start": 2024.07,
    "end": 2029.87,
    "text": "Die Patienten haben, das sind ganz häufig eben Menschen, die das Problem haben, dass sie ihr eigenes Essverhalten nicht regulieren können."
  },
  {
    "start": 2030.51,
    "end": 2031.629,
    "text": "Wann höre ich auf zu essen?"
  },
  {
    "start": 2032.05,
    "end": 2033.169,
    "text": "Das bekommen die einfach schlecht hin."
  },
  {
    "start": 2033.389,
    "end": 2038.149,
    "text": "Und was dieses Medikament macht ist, es verschiebt diese Grenze von, ab wann bin ich wirklich satt?"
  },
  {
    "start": 2038.77,
    "end": 2040.169,
    "text": "deutlich nach vorne."
  },
  {
    "start": 2040.689,
    "end": 2049.089,
    "text": "Das heißt, das Medikament hilft den Menschen sich selber zu begrenzen und deswegen wirkt es eben nicht nur bei Menschen mit Diabetes, sondern dieser Effekt tritt auch ein bei Menschen ohne Diabetes."
  },
  {
    "start": 2049.31,
    "end": 2065.73,
    "text": "Deswegen das als mit dem Schlagwort Abnehmenspritze ja einen unglaublichen Hype ausgelöst hat, der noch dazu geführt hat, dass ein ganz großer Teil wir über bestimmt zwei Jahre große Engpässe in der Versorgung von Menschen mit Diabetes mit dem Medikament hatten, weil der Markt eben leer gefegt war durch Menschen ohne Diabetes."
  },
  {
    "start": 2066.529,
    "end": 2070.449,
    "text": "Man muss einmal sagen, dass diese gastrointestinalen Nebenwirkungen, die verbessern sich mit der Zeit."
  },
  {
    "start": 2071.11,
    "end": 2075.81,
    "text": "Wir haben sie ehrlich gesagt bei der Substanzklasse ganz am Anfang, wo ich gesagt habe, dass die zweimal am Tag gespritzt werden mussten."
  },
  {
    "start": 2076.21,
    "end": 2077.469,
    "text": "Da waren die besonders stark."
  },
  {
    "start": 2077.75,
    "end": 2079.909,
    "text": "Ich glaube, dass der Effekt dadurch besonders stark ist."
  },
  {
    "start": 2079.989,
    "end": 2082.949,
    "text": "Immer wenn die Substanz anflutet, ist der Effekt stark."
  },
  {
    "start": 2083.009,
    "end": 2087.19,
    "text": "Und wenn sie natürlich zweimal am Tag so eine Anflutung haben, dann haben sie den Effekt relativ stark."
  },
  {
    "start": 2087.27,
    "end": 2089.569,
    "text": "Bei den wöchentlichen ist es deutlich weniger."
  },
  {
    "start": 2089.81,
    "end": 2092.87,
    "text": "Und bei großen Teil der Patienten gibt sich das auch ganz wieder."
  },
  {
    "start": 2093.15,
    "end": 2098.81,
    "text": "Manchmal gibt es vereinzelte Patienten, die auch bei niedriger Dosis das einfach gar nicht vertragen und sagen, ich möchte das nicht weiternehmen."
  },
  {
    "start": 2098.89,
    "end": 2099.95,
    "text": "Das ist mir zu viel Übelkeit."
  },
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    "text": "Und wenn man sie aber absetzt, dann nimmt man wieder zu."
  },
  {
    "start": 2103.63,
    "end": 2103.91,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 2104.089,
    "end": 2107.29,
    "text": "Vielleicht ist das ja irgendwann mal anders zu sagen, wir reden mal sozusagen über Gewicht."
  },
  {
    "start": 2108.569,
    "end": 2112.67,
    "text": "Da würden wir jetzt ein riesen Thema aufmachen, wenn wir jetzt über Gewicht reden würden."
  },
  {
    "start": 2112.71,
    "end": 2115.77,
    "text": "Aber ja, die nehmen wieder zu, wenn sie das wieder absetzen."
  },
  {
    "start": 2116.27,
    "end": 2120.65,
    "text": "Aber auch vielleicht nochmal so ein praktisches Erfahrungsding zum Thema, man hat weniger Appetit."
  },
  {
    "start": 2120.91,
    "end": 2128.89,
    "text": "Es gibt einige Patienten, die sagen, zu Weihnachten oder zu irgendwelchen Familienfeiern angefangen hat, das in Amerika mit Thanksgiving, da pausieren die das zwei Wochen vorher."
  },
  {
    "start": 2129.69,
    "end": 2137.27,
    "text": "Also wenn man da sozusagen zu Weihnachten am Tisch sitzt oder wie man ist zu zwei Hubs Kartoffelpüree und die anderen vertilgen da die Weihnachtsgans, das ist sozial ja auch schwierig."
  },
  {
    "start": 2137.509,
    "end": 2145.21,
    "text": "Das heißt, damit die dann sozusagen da auch mit Appetit mitessen können, pausieren die das gelegentlich, um sozusagen diesen, auch diesen sozialen Aspekt dann sozusagen wieder wahrnehmen zu können."
  },
  {
    "start": 2145.71,
    "end": 2149.77,
    "text": "Und wenn Sie jetzt sagen, Mitte der Nullerjahre ging das los, warum ist dieser Hype?"
  },
  {
    "start": 2150.15,
    "end": 2151.83,
    "text": "Jetzt eigentlich erst aufgetreten?"
  },
  {
    "start": 2151.97,
    "end": 2157.39,
    "text": "Ja, der Hype ist, glaube ich, deswegen jetzt erst aufgetreten, weil wir jetzt noch nicht so lange Substanzen haben, die einmal die Woche gespritzt werden."
  },
  {
    "start": 2157.69,
    "end": 2160.589,
    "text": "Und dann ist es immens getriggert worden durch Prominente."
  },
  {
    "start": 2160.95,
    "end": 2169.27,
    "text": "Ja, ich sage, wir haben ja insgesamt die Situation, dass wir auch außerhalb von der Medizin durch Social Media Kanäle sozusagen eine ganz andere Art von Informationsverbreitung erleben."
  },
  {
    "start": 2169.509,
    "end": 2175.41,
    "text": "Und ich glaube, dass der aller, allergrößte Teil des Treibens, das man damit abnehmen kann, ist über Social Media gekommen."
  },
  {
    "start": 2175.47,
    "end": 2179.35,
    "text": "So Leute wie... Elon Musk war jemand, der darüber getwittert hat, dass er das genommen hat."
  },
  {
    "start": 2179.75,
    "end": 2181.73,
    "text": "Schauspieler haben darüber gesprochen vor drei Jahren."
  },
  {
    "start": 2181.79,
    "end": 2187.21,
    "text": "Bei der Oscar-Eröffnung ist das gesagt und da steht der Moderator oben und sagt, ihr seht alle heute so fabelhaft aus."
  },
  {
    "start": 2187.27,
    "end": 2191.27,
    "text": "Wenn ich auch so sehe, dann überlege ich, ist jetzt der richtige Moment für mich, mit Osempic zu anzufangen."
  },
  {
    "start": 2191.61,
    "end": 2197.41,
    "text": "Also da ist das irgendwie zu so ein Mainstream geworden, dass man sich gegenseitig erzählt, dass man das Spritz zum Gewicht abnehmen."
  },
  {
    "start": 2197.93,
    "end": 2201.93,
    "text": "Ganz neue Art von Informationsverbreitung ist vielleicht ein bisschen euphemistisch."
  },
  {
    "start": 2203.47,
    "end": 2208.11,
    "text": "Das ist die nächste Frage, die Frage, die ich mir natürlich immer stelle, ist, ist das alles zufällig geschehen?"
  },
  {
    "start": 2208.569,
    "end": 2210.33,
    "text": "Oder ist da eben noch anderes dahinter?"
  },
  {
    "start": 2210.39,
    "end": 2219.37,
    "text": "Also es hat ja in den letzten zwei Jahren eine unglaubliche, in allen seriösen und auch Medien und auch vielleicht nicht ganz so seriösen Medien, war das voll von Informationen über die Abnehmenspritze."
  },
  {
    "start": 2219.71,
    "end": 2224.31,
    "text": "Also alle großen Magazine, auch die ganz seriösen, da war ein Artikel drin."
  },
  {
    "start": 2224.75,
    "end": 2228.65,
    "text": "Und ich bin mir immer nicht so sicher, also das ist ja völlig unbezahlte Werbung für den Hersteller."
  },
  {
    "start": 2230.27,
    "end": 2239.33,
    "text": "Ja, natürlich muss man darüber berichten, das finde ich auch richtig, aber das hat den Hype natürlich, das aktiviert sich gegenseitig, das schaukelt sich gegenseitig hoch und ich sehe bis jetzt gar nicht so richtig im Ende."
  },
  {
    "start": 2240.049,
    "end": 2244.69,
    "text": "Okay, also da sind wir jetzt schon tief und auch fast eine gesellschaftliche Debatte geschlittert."
  },
  {
    "start": 2244.73,
    "end": 2244.77,
    "text": "Ja,"
  },
  {
    "start": 2244.93,
    "end": 2245.25,
    "text": "stimmt."
  },
  {
    "start": 2245.79,
    "end": 2255.83,
    "text": "Wir sind aber interessanterweise auch, wenn es so modern und aktuell anmutet, ja immer noch ungefähr zwanzig Jahre voraus zu unserer heutigen Zeit, Mitte der Nullerjahre."
  },
  {
    "start": 2256.13,
    "end": 2256.77,
    "text": "Ja, stimmt."
  },
  {
    "start": 2257.049,
    "end": 2263.39,
    "text": "Was uns noch fehlt, was dann als das kam, so dann gab die ehemalige Zulassung von den SKLT-II-Niebitoren."
  },
  {
    "start": 2265.99,
    "end": 2266.77,
    "text": "Ich habe das geübt."
  },
  {
    "start": 2266.93,
    "end": 2267.23,
    "text": "Achtung."
  },
  {
    "start": 2267.63,
    "end": 2269.99,
    "text": "Sodium-dependent Glucose Co-Transporter"
  },
  {
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    "end": 2270.549,
    "text": "II."
  },
  {
    "start": 2270.69,
    "end": 2270.93,
    "text": "Danke."
  },
  {
    "start": 2271.63,
    "end": 2272.33,
    "text": "Das finde ich heute nötig."
  },
  {
    "start": 2272.37,
    "end": 2274.589,
    "text": "Ich finde das eine total tolle Arbeitsteilung zwischen uns."
  },
  {
    "start": 2274.67,
    "end": 2276.33,
    "text": "Sie können die Begriffe gut aussprechen."
  },
  {
    "start": 2276.85,
    "end": 2277.089,
    "text": "Super."
  },
  {
    "start": 2277.589,
    "end": 2277.81,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 2278.19,
    "end": 2281.63,
    "text": "Also, das ist eine Substanzklasse, die ist gestartet als Antideabetikum."
  },
  {
    "start": 2281.97,
    "end": 2290.61,
    "text": "Die Idee dahinter ist, und also das ist auch der Effekt, warum es Blutzuckersenken wirkt, ist, dass es eine Substanzklasse, die hemmt die Glucose-Rückresorptionen in der Niere."
  },
  {
    "start": 2291.21,
    "end": 2294.83,
    "text": "Und sozusagen die Idee war eben, dass dadurch mehr Glucose mit dem Urin ausgeschieden wird."
  },
  {
    "start": 2294.87,
    "end": 2294.95,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 2294.99,
    "end": 2296.029,
    "text": "genau das passiert auch."
  },
  {
    "start": 2296.069,
    "end": 2298.29,
    "text": "Sie messen plötzlich große Mengen Lukose im Urin."
  },
  {
    "start": 2298.89,
    "end": 2303.15,
    "text": "Und die Idee und die Hoffnung war, dass darunter eben auch die Blutzuckerwerte sinken."
  },
  {
    "start": 2303.23,
    "end": 2307.47,
    "text": "Das tun sie auch in einem noch kleineren Ausmaß als die anderen Substanzen."
  },
  {
    "start": 2307.75,
    "end": 2308.77,
    "text": "Und dann ist was passiert."
  },
  {
    "start": 2309.25,
    "end": 2310.93,
    "text": "Ich weiß gar nicht, ob da irgendwer mit gerechnet hat."
  },
  {
    "start": 2311.21,
    "end": 2313.85,
    "text": "Ich fand die Substanzklasse am Anfang ehrlich gesagt überhaupt nicht sexy."
  },
  {
    "start": 2314.589,
    "end": 2321.069,
    "text": "Also ein Medikament, das ein bisschen Habe-NC-Senkung macht, das dazu führt, dass die Leute plötzlich mehr genitale Mykosen bekommen."
  },
  {
    "start": 2321.13,
    "end": 2323.009,
    "text": "Ich habe gedacht, hm, was ist das für eine Substanzklasse?"
  },
  {
    "start": 2323.509,
    "end": 2327.65,
    "text": "Aber was eben rausgekommen ist, es hat dramatisch positive Effekte an anderen Stellen."
  },
  {
    "start": 2328.069,
    "end": 2332.41,
    "text": "Es ist heutzutage ein Medikament, das überwiegend oder in großen Stil bei Herzensubizienzbehandlung eingesetzt wird."
  },
  {
    "start": 2332.81,
    "end": 2338.49,
    "text": "Wir haben festgestellt, dass es bei Patienten mit Niereninsubizienz, mit Nephropathie positive Effekte hat."
  },
  {
    "start": 2338.99,
    "end": 2343.79,
    "text": "Mein guter Freund und Kollege Ingo Krenz, der Nephrologer ist, der hatte das viel früher gemerkt."
  },
  {
    "start": 2344.049,
    "end": 2347.31,
    "text": "Als ich noch gelästert habe, hat er gesagt, da kommen noch spannende Effekte zu Tage."
  },
  {
    "start": 2347.67,
    "end": 2348.87,
    "text": "Und das ist eben das, was passiert ist."
  },
  {
    "start": 2348.91,
    "end": 2355.71,
    "text": "Es ist als Antidiabetikum gestartet und heutzutage geben wir das ja... Also ehrlich gesagt nennen wir es mal cardio-nephrologische Risikoreduktion."
  },
  {
    "start": 2356.089,
    "end": 2370.089,
    "text": "Wir gucken gar nicht so sehr, der Haber-NC interessiert vielleicht gar nicht so ganz doll, sondern wir wissen, dass Patienten, die zum Beispiel Niereninsuffizien sind oder Patienten, auch die in Herzinfarkt hinter sich gebracht haben, dass die eine Reduktion der Mobilität und auch der Gesamtortalität haben."
  },
  {
    "start": 2370.549,
    "end": 2375.31,
    "text": "Also über das Thema weniger sterben, durch orale Antidiabetika haben wir die gesamte Zeit noch gar nicht gesprochen."
  },
  {
    "start": 2375.37,
    "end": 2376.569,
    "text": "Bei der Substanzklasse ist es so."
  },
  {
    "start": 2377.31,
    "end": 2381.17,
    "text": "Ja man fragt sich ja, wenn man jetzt so ein bisschen Studien, die rauskommen, verfolgt, was können die nicht?"
  },
  {
    "start": 2381.29,
    "end": 2381.35,
    "text": "Ja."
  },
  {
    "start": 2382.21,
    "end": 2382.31,
    "text": "Also"
  },
  {
    "start": 2382.43,
    "end": 2383.85,
    "text": "die scheinen ja alles zu verbessern."
  },
  {
    "start": 2384.13,
    "end": 2384.19,
    "text": "Es"
  },
  {
    "start": 2384.23,
    "end": 2385.71,
    "text": "kommt immer noch was Neues dabei raus."
  },
  {
    "start": 2385.75,
    "end": 2387.27,
    "text": "Ein bisschen finde ich, ist es so wie bei ASS."
  },
  {
    "start": 2387.569,
    "end": 2389.029,
    "text": "Das habe ich dann rausgemacht."
  },
  {
    "start": 2389.069,
    "end": 2390.069,
    "text": "Weniger Diktamkrebs."
  },
  {
    "start": 2390.23,
    "end": 2393.71,
    "text": "Also finde ich auch bei den SKLT-II-Inventuren kommt immer noch was raus."
  },
  {
    "start": 2393.75,
    "end": 2396.19,
    "text": "Das ist übrigens bei den GLP-I Rezeptoragonisten auch ähnlich."
  },
  {
    "start": 2396.39,
    "end": 2400.87,
    "text": "Also wir kommen immer mehr, werden mehr Endpunkte, die natürlich auch gewichtsassoziiert sind, werden adressiert."
  },
  {
    "start": 2401.21,
    "end": 2403.31,
    "text": "Schlafabnösyndrom, Atrose."
  },
  {
    "start": 2403.47,
    "end": 2406.569,
    "text": "Also da gibt es übrigens auch Daten dazu, dass die Leute weniger Alkohol trinken."
  },
  {
    "start": 2406.99,
    "end": 2409.91,
    "text": "Also da kommen sozusagen zusätzliche neue Effekte zu Tage."
  },
  {
    "start": 2410.61,
    "end": 2413.23,
    "text": "nochmal ein bisschen seriös gucken wie ausgeprägt ist der Effekt."
  },
  {
    "start": 2413.27,
    "end": 2420.29,
    "text": "und vor allen Dingen finde ich das ist mein Aspekt immer zu schauen in welcher Patientengruppe gilt das denn und bei denen bei denen das gilt finde ich sind das ganz wichtige Medikamente."
  },
  {
    "start": 2420.61,
    "end": 2423.61,
    "text": "Dann lassen sie uns doch mal auf die einzelnen Wirkstoffe schauen."
  },
  {
    "start": 2424.33,
    "end": 2425.87,
    "text": "Also wir haben in Deutschland, haben wir drei auf dem Markt."
  },
  {
    "start": 2426.31,
    "end": 2431.87,
    "text": "Es gibt Dapaglifluzin, es gibt Empaglifluzin und die dritte Substanz ist Erduglifluzin."
  },
  {
    "start": 2432.089,
    "end": 2443.71,
    "text": "Und jetzt muss ich mal ganz hart sagen, für die ersten beiden Substanzen gibt es stapelweise exzellente Evidenz für Wirksamkeit auf Patientenrelevante Endpunkte und das Erduglifluzin hat das gerade nicht."
  },
  {
    "start": 2443.93,
    "end": 2457.009,
    "text": "Es gibt eine Endpunktstudie vom Erduglifluzin, also die große Studie, über die alle immer reden bei SKLT II, die erste war die Emparec für das Empaglifluzin und die haben mit dem Erduglifluzin eine Studie gemacht mit fast identischem Design wie bei der M-Parek."
  },
  {
    "start": 2457.41,
    "end": 2459.75,
    "text": "Und da für das Erdduckli flüht sie nichts dabei rausgekommen."
  },
  {
    "start": 2460.23,
    "end": 2462.61,
    "text": "Es gibt für die Substanz keinen nachgewiesenen Benefit."
  },
  {
    "start": 2462.65,
    "end": 2468.17,
    "text": "Ich hätte am Anfang gedacht, dass es bestimmten Klasseneffekt, als ich die Ergebnisse gesehen habe, muss ich sagen, okay, es ist kein Klasseneffekt."
  },
  {
    "start": 2468.65,
    "end": 2470.83,
    "text": "Also für Ertoglyphlozin, das ist auch viel günstiger."
  },
  {
    "start": 2470.91,
    "end": 2477.43,
    "text": "Deswegen gibt es Briefe von, übrigens zum Thema Werbung, kommen Briefe von Krankenkassen in die Arztpraxen, die uns sagen, schreiben Sie doch Ertoglyphlozin auf."
  },
  {
    "start": 2477.49,
    "end": 2479.35,
    "text": "Da haben wir einen Rabattvertrag, das ist viel günstiger."
  },
  {
    "start": 2479.93,
    "end": 2486.089,
    "text": "Davon würde ich abraten, weil das Ertoglyphlozin hat denselben Wirkmechanismus, aber eben nicht dieselbe Wirkung ganz offensichtlich."
  },
  {
    "start": 2486.73,
    "end": 2492.37,
    "text": "Ja, erstaunlich, dass das nicht... ... über Publication-Bias ... ... einfach ins Nirvana gegangen ist, ... ... die Information."
  },
  {
    "start": 2492.73,
    "end": 2496.23,
    "text": "War die vorangemeldet ... ... oder wie hat es die Info ... ... in die Öffentlichkeit geschafft?"
  },
  {
    "start": 2496.33,
    "end": 2496.99,
    "text": "Ich weiß es nicht."
  },
  {
    "start": 2497.11,
    "end": 2498.19,
    "text": "Also das ist ... ... erstaunlich."
  },
  {
    "start": 2498.23,
    "end": 2503.97,
    "text": "Also ich glaube, die haben die Hoffnung gehabt, ... ... die haben einen deutlich niedrigeren Preis verhandelt, ... ... aber das die Krankenkassen, ... ... das finde ich auch eine schwierige Situation."
  },
  {
    "start": 2504.009,
    "end": 2512.21,
    "text": "Also ich ... ... Werbung erkenne ich normalerweise ... ... ganz gut, da steht oben ... ... ein Pharmahersteller drauf, ... ... wobei die bei uns in der Praxis ... ... automatisch im Schredder landet, ... ... die landet gar nicht, ist auf meinem Schreibtisch."
  },
  {
    "start": 2512.81,
    "end": 2521.89,
    "text": "Aber ... ... dass sozusagen Briefe von Krankenkassen kommen, ... ... die sich da sozusagen einbringen ... ... und sagen, ich soll ... das verordnet, weil da gibt es einen Rabattvertrag, aber eben nicht sagen, dass man die Wirkung dann nicht bekommt."
  },
  {
    "start": 2522.069,
    "end": 2531.17,
    "text": "Also dann lieber gar nichts einsetzen, aber wenn man den Effekt haben will und man sagt, das ist eine Situation, wo diese Substanzklasse Sinn macht, dann aus meiner Sicht muss es M-Paklifluizin oder D-Paklifluizin sein."
  },
  {
    "start": 2531.45,
    "end": 2538.49,
    "text": "Da mal wieder eine Hymne auf die evidenzbasierte Medizin und hier auch vielleicht nochmal der Hinweis auf unsere Kurse."
  },
  {
    "start": 2538.67,
    "end": 2541.089,
    "text": "zusammen mit der New England Journal of Medicine."
  },
  {
    "start": 2541.37,
    "end": 2543.91,
    "text": "Group sind wir ein bisschen stolz drauf, muss ich sagen."
  },
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    "end": 2547.43,
    "text": "Okay, jetzt haben Sie genitale Mykosen angesprochen."
  },
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    "start": 2547.89,
    "end": 2552.509,
    "text": "Liegt das dann einfach daran, dass ein bisschen Glucose dann unten mit raus kommt, mit Urin oder?"
  },
  {
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    "end": 2553.27,
    "text": "Genau."
  },
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    "end": 2554.79,
    "text": "Also ich meine, das ist einfach daran."
  },
  {
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    "end": 2560.87,
    "text": "Die Mikroorganismen, die wir alle auf der Haut haben, die freuen sich natürlich über das Nachungsangebot, was da plötzlich daherkommt."
  },
  {
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    "end": 2565.29,
    "text": "Und das führt eben dazu, dass insbesondere die Mykosen dort deutlich häufiger entstehen."
  },
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    "end": 2567.79,
    "text": "Ich sehe plötzlich wieder bei Männern eine Balanitis."
  },
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    "end": 2570.009,
    "text": "Das habe ich die letzten zwanzig Jahre nicht gesehen."
  },
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    "end": 2572.25,
    "text": "Es trifft bei Leibe nicht alle."
  },
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    "end": 2576.13,
    "text": "Mein Eindruck ist, es betrifft eine bestimmte kleine Gruppe, die betrifft es dann auch immer wieder."
  },
  {
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    "end": 2589.29,
    "text": "Wir versuchen dann sozusagen, man setzt das Medikament einmal ab, behandelt sozusagen auch die Mykose gut und dann versuchen wir, in der Regel sind das ja Situationen, wo wir diesen Effekt gerne nutzen wollen und versuchen dann nochmal mit einer verbesserten Hygiene nochmal zu versuchen, ob es nicht dann auch geht."
  },
  {
    "start": 2589.33,
    "end": 2590.63,
    "text": "Für einen Teil geht das dann auch."
  },
  {
    "start": 2590.91,
    "end": 2596.45,
    "text": "Es gibt aber auch Patienten, die sozusagen sagen, nee, das hat ja zweimal nicht geklappt, die dann eben ist, deswegen auch nicht mehr weiternehmen."
  },
  {
    "start": 2596.61,
    "end": 2602.009,
    "text": "Und das Zuckerangebot ist natürlich dann nicht nur über ein Urin auf der Haut, sondern auch in der Harnblase vorhanden."
  },
  {
    "start": 2602.049,
    "end": 2602.29,
    "text": "Genau."
  },
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    "end": 2611.21,
    "text": "Wobei man sagen muss, dass die Harnwegsinfekte auch in den Studien sind gar nicht... Das ist nicht das große Problem, sondern das eigentlich wirkliche, das Relevante sind eigentlich die Mykosen."
  },
  {
    "start": 2611.45,
    "end": 2621.15,
    "text": "Aber HVI ist ja ziemlich häufig, also auch einfach manchmal so, sollte ich denn dann bei einem HVI immer die SGLT-Zwei-Inhibitoren pausieren?"
  },
  {
    "start": 2621.65,
    "end": 2623.45,
    "text": "Ich würde das aus praktischer Erwägung einfach machen."
  },
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    "start": 2624.11,
    "end": 2626.19,
    "text": "Ja, wir behandeln den Harnwegsinfekt ja auch nur kurz."
  },
  {
    "start": 2626.29,
    "end": 2630.73,
    "text": "Also heutzutage würden wir ja eine unkomplizierte Harnwegsinfekt, würden wir drei Tage nur behandeln."
  },
  {
    "start": 2631.089,
    "end": 2633.33,
    "text": "Ich würde in der Zeit die Substanz einfach einmal pausieren."
  },
  {
    "start": 2633.549,
    "end": 2634.29,
    "text": "Dann haben sie zwei Dinge."
  },
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    "end": 2639.99,
    "text": "Gleichzeitig, die Bakterien werden bekämpft und wir schneiden den auch da einmal sozusagen diese massive Glucose zuvor einmal ab."
  },
  {
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    "end": 2642.71,
    "text": "Das schadet ja überhaupt nicht, das ein paar Tage abzusetzen."
  },
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    "end": 2644.11,
    "text": "Das kann man schadlos tun."
  },
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    "start": 2644.29,
    "end": 2644.97,
    "text": "Ich würde das empfehlen."
  },
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    "start": 2645.23,
    "end": 2647.91,
    "text": "Dann lassen Sie uns noch über die Keto-Azidose sprechen."
  },
  {
    "start": 2647.95,
    "end": 2651.79,
    "text": "Das ist ja eine sehr relevante UAV von SGLT-II-Inhibitoren."
  },
  {
    "start": 2652.15,
    "end": 2652.549,
    "text": "Absolut."
  },
  {
    "start": 2652.81,
    "end": 2654.11,
    "text": "Darüber müssen wir unbedingt sprechen."
  },
  {
    "start": 2654.569,
    "end": 2655.27,
    "text": "Das ist ja auch was."
  },
  {
    "start": 2655.33,
    "end": 2658.069,
    "text": "Das ist übrigens auch ein sehr schönes Beispiel für Arzneimittelsicherheit."
  },
  {
    "start": 2658.569,
    "end": 2668.009,
    "text": "Die euglokémischen Ketteorzidosen, die wir jetzt in der breiten Anwendung unter den SKLT-II-Inhibitoren immer mal wieder beobachten, das sind Informationen aus der Versorgung."
  },
  {
    "start": 2668.11,
    "end": 2673.77,
    "text": "Das sind Informationen, seit wir die Substanz breit einsetzen und sind keine Informationen gewesen aus klinische Studien."
  },
  {
    "start": 2673.83,
    "end": 2676.65,
    "text": "Dazu waren es einfach zu wenige Patienten, wie das so ist in solchen Studien."
  },
  {
    "start": 2677.39,
    "end": 2684.41,
    "text": "Aber wir erleben eben immer mal wieder, dass Patienten, die einen Typ zwei Diabetes haben, wo wir die Kette-Ozidose ja eigentlich überhaupt nicht auf dem Schirm hat."
  },
  {
    "start": 2684.569,
    "end": 2689.45,
    "text": "Also Kette-Ozidose ist ja für uns alle immer assoziiert mit Typ I Diabetes und absoluten Insulinmangel."
  },
  {
    "start": 2690.089,
    "end": 2698.27,
    "text": "Hier haben wir Patienten, die mit einer Kette-Ozidose unter SGLT-II-Nibitoren auffallen und das eben auch noch mal relativ guten Blutzuckerwerten."
  },
  {
    "start": 2698.35,
    "end": 2704.41,
    "text": "Also die haben nicht sixhundert, sondern die haben vielleicht hundertachtzig und haben eben dennoch eine ausgeprägte Kette-Ozidose."
  },
  {
    "start": 2705.009,
    "end": 2714.17,
    "text": "Und das hat eine ganze Zeit gedauert, bis wir das sozusagen erkannt haben und auch vor allem den Kolleginnen und Kollegen in den Krankenhäusern, dass man das sozusagen mit auf dem Schirm hat."
  },
  {
    "start": 2714.71,
    "end": 2719.25,
    "text": "Können Sie uns da ganz kurz nochmal auf Stand bringen, wie man die Keto-Azidose klinischer kennt?"
  },
  {
    "start": 2719.589,
    "end": 2730.089,
    "text": "Ja, also die Keto-Azidose ist ja, die Patienten kommen häufig mit Kussmollatmung, also mit einer Hyperventilation, die versuchen, die metabolische Azidose respiratorisch zu kompensieren."
  },
  {
    "start": 2730.79,
    "end": 2737.85,
    "text": "Dann sind es häufig, also anfällig für solche Situationen, sind verstärkt ältere Patienten, multimorbide Patienten und sozusagen."
  },
  {
    "start": 2737.89,
    "end": 2743.89,
    "text": "die sind eingetrübt, die sind nicht richtig wach, die können diffuse abdominelle Symptomate haben, die können Bauchschmerzen haben."
  },
  {
    "start": 2744.41,
    "end": 2761.65,
    "text": "Es gibt nicht, dass das Problem bei der Ketteorazidose, sie haben nicht so den Einpunkt, wie gesagt, okay, das muss jetzt eine Ketteorazidose sein, sondern es ist eine relativ akut eingesetzte Verschlechterung des Allgemeinzustands und eben also auffällig, ich habe gelegentlich auch schon einen Patienten in der Situation, der schwer krank in die Praxis kam, der damit in der Kussmollatmung saß."
  },
  {
    "start": 2762.529,
    "end": 2771.13,
    "text": "Also das ist, glaube ich, von den Patienten wird das häufig wahrgenommen als Luftnot, die es dann gar nicht ist, dann ist es einfach eine Hyperventilation und ein schlechter Allgemeinzustand."
  },
  {
    "start": 2771.17,
    "end": 2772.61,
    "text": "Das ist eine allgemeine Situation."
  },
  {
    "start": 2772.65,
    "end": 2774.61,
    "text": "Es gibt keine so ganz typisch spezifischen Symptome."
  },
  {
    "start": 2774.95,
    "end": 2776.49,
    "text": "Häufig sind Bauchbeschwerden mit dabei."
  },
  {
    "start": 2776.67,
    "end": 2779.69,
    "text": "Und dann können wir vielleicht da an der Stelle, wie kann man das verhindern?"
  },
  {
    "start": 2779.87,
    "end": 2781.63,
    "text": "Also wer ist im Risiko und wie kann man das verhindern?"
  },
  {
    "start": 2781.69,
    "end": 2785.17,
    "text": "Und da können wir einfach einmal kurz zurückgreifen auf das, was wir vorhin bei Metformin gesagt haben."
  },
  {
    "start": 2785.73,
    "end": 2789.49,
    "text": "Die Sick Day Rules gelten einfach für die SKLT-II-Nepidurant ganz genauso."
  },
  {
    "start": 2789.71,
    "end": 2795.069,
    "text": "Auch die kann man bei akuter Krankheit, bei Kontrastmittel-Eingriffen vor Operationen einfach pausieren."
  },
  {
    "start": 2795.29,
    "end": 2795.47,
    "text": "Also"
  },
  {
    "start": 2795.73,
    "end": 2798.75,
    "text": "gleiches Management, obwohl es unterschiedliche Acidosen sind."
  },
  {
    "start": 2799.29,
    "end": 2800.37,
    "text": "Absolut, das stimmt."
  },
  {
    "start": 2800.47,
    "end": 2803.049,
    "text": "Das eine ist eine Laktat-Azidose, dieses ist eine Kettor-Azidose."
  },
  {
    "start": 2803.529,
    "end": 2807.29,
    "text": "Aber die Regeln, um es zu verhindern, sind zum Glück für beide gleich."
  },
  {
    "start": 2807.37,
    "end": 2808.589,
    "text": "Also die Aufklärung ist gleich."
  },
  {
    "start": 2808.97,
    "end": 2814.27,
    "text": "Bei solchen Situationen würde man sowohl das Metformin als auch die SGLT-Zweinehibitoren einfach pausieren."
  },
  {
    "start": 2814.95,
    "end": 2819.65,
    "text": "Was bedeutet das für eine etwaige Kombination von SGLT-Zweinehibitoren und Metformin?"
  },
  {
    "start": 2820.009,
    "end": 2821.509,
    "text": "Ja, die müssen halt beide pausiert werden."
  },
  {
    "start": 2821.91,
    "end": 2837.41,
    "text": "Und wenn es sozusagen die häufigste elektive Situation ist, ja zum Beispiel in der Operation im Krankenhaus, dann ist in zwei Wettfällen, also das sind ja schon zwei Medik… die ja auch doch dann zusammen relevant den Blutzucker senken und dann um eine Operation herum, bedeutet das sicherlich, dass die viele doch mal perreoperativ Insulin brauchen, bis die wieder gut beieinander sind."
  },
  {
    "start": 2837.79,
    "end": 2847.029,
    "text": "Das haben aber mittlerweile auch die Anesthesistinnen und Anesthesisten gut auf den Plan und machen das auch und muss halt der Blutzucker dann engeres Monitoring haben rund um die Operation."
  },
  {
    "start": 2847.63,
    "end": 2850.81,
    "text": "Vielleicht sollten wir auf eine ganz seltene Nebenwirkung nochmal eingehen."
  },
  {
    "start": 2850.95,
    "end": 2852.549,
    "text": "Das ist die Fourier-Gang-Ränen."
  },
  {
    "start": 2852.71,
    "end": 2856.569,
    "text": "Ja, den Nikrotisierende Phasthitis, häufig im Perineum, ne?"
  },
  {
    "start": 2857.029,
    "end": 2857.71,
    "text": "Ja, ganz genau."
  },
  {
    "start": 2858.21,
    "end": 2861.27,
    "text": "Also die ist so selten, dass es wirklich nur einzelne Fallberichte gibt."
  },
  {
    "start": 2861.71,
    "end": 2870.73,
    "text": "Aber es gibt sie und ich glaube, da ist die entscheidende Botschaft, wenn wir Patienten sehen, die unter SGLT-Zweidebituren plötzlich über massive Unterbauchschmerzen klagen."
  },
  {
    "start": 2871.47,
    "end": 2877.85,
    "text": "Das ist eine Situation, wo ich heutzutage, wenn so ein Patient oder so eine Patientin vor mir sitzen würde, würde ich sagen, sie müssen jetzt direkt einmal ins Krankenhaus."
  },
  {
    "start": 2878.47,
    "end": 2881.29,
    "text": "Einfach um das nicht zu übersehen, weil das ist ein dramatisches Krankheitsbild."
  },
  {
    "start": 2881.69,
    "end": 2890.93,
    "text": "Total selten, aber sozusagen das Risikosignal wäre Therapie mit SGLT-Zweini-Betouren und ein massiver Unterbauchschmerz, die, glaube ich, sollten kurzfristig angeguckt werden."
  },
  {
    "start": 2891.589,
    "end": 2894.75,
    "text": "Und nicht sagen, wir gucken morgen noch mal oder kommen sie morgen zur Blutentnahme."
  },
  {
    "start": 2895.15,
    "end": 2899.49,
    "text": "Also lieber dann einmal falscher Alarm als, das ist ein dramatisch sich auch schnell entwickelndes Krankheitsbild."
  },
  {
    "start": 2899.89,
    "end": 2901.67,
    "text": "Und wichtig dann auch auf einen Überweiserschreiben."
  },
  {
    "start": 2901.95,
    "end": 2908.19,
    "text": "Das braucht ja manchmal dann Mut, sowas Seltenes auch draufzuschreiben und nicht irgendwie Abklärungen, Abdomen oder so."
  },
  {
    "start": 2908.91,
    "end": 2909.45,
    "text": "Ja, genau."
  },
  {
    "start": 2910.23,
    "end": 2912.37,
    "text": "Und dann wird ein Urinsticks gemacht und sind da Panneukos drin."
  },
  {
    "start": 2912.41,
    "end": 2914.35,
    "text": "und ja, ja, sie hatten Blasenentzündung und wie genau."
  },
  {
    "start": 2914.69,
    "end": 2920.529,
    "text": "Also SKLT-II, Phoniega-Gren, Fragezeichen würde ich mich dann auch trauend draufzuschreiben, einfach so um eine Awareness dann in der Kleine."
  },
  {
    "start": 2920.65,
    "end": 2921.11,
    "text": "auch zu haben."
  },
  {
    "start": 2921.83,
    "end": 2928.83,
    "text": "Und dann lassen Sie uns noch über zwei weitere Substanzklassen sprechen, dass wir die mit drin haben, Alpha-I Glucosidasehammer und Diglinide."
  },
  {
    "start": 2929.33,
    "end": 2931.77,
    "text": "Starten wir doch mal mit den Alpha-I Glucosidasehammern."
  },
  {
    "start": 2932.39,
    "end": 2935.17,
    "text": "Wobei, ich glaube, der einzige relevante Vertreter war die Akkabose."
  },
  {
    "start": 2935.95,
    "end": 2939.35,
    "text": "Das ist eine Substanz, die Glucoseaufnahme im Darm gehimmt hat."
  },
  {
    "start": 2939.99,
    "end": 2943.569,
    "text": "Und das hat dazu geführt, dass die Glucose dann, also die ist nicht aufgenommen worden."
  },
  {
    "start": 2943.71,
    "end": 2948.91,
    "text": "Und das hat dann aber natürlich dazu geführt, dass die Glucose in den tieferen Darumabschnitten sehr schön verstoffwechselt wurde."
  },
  {
    "start": 2949.049,
    "end": 2952.17,
    "text": "Und da kam dann auch die Hauptnebenwirkung daher, die haben massive Blähungen gemacht."
  },
  {
    "start": 2952.85,
    "end": 2955.25,
    "text": "Hat einen kleinen Effekt gehabt auf die Blutzuckereinstellung."
  },
  {
    "start": 2955.65,
    "end": 2964.27,
    "text": "Aber ich zitiere mal meinen ehemaligen Chef Herrn Dreyer, von dem ich viel Diabetologie gelernt hatte, der hat gesagt, das ist ein Medikament für einen Ehremieten, der in einer Hütte im Wald lebt."
  },
  {
    "start": 2964.71,
    "end": 2967.029,
    "text": "Das war ein Medikament, das schwer sozial verträglich war."
  },
  {
    "start": 2967.19,
    "end": 2968.549,
    "text": "Das hat unglaubliche Blähungen gemacht."
  },
  {
    "start": 2969.29,
    "end": 2972.33,
    "text": "in den letzten zehn Jahren keinen einzigen Patienten mehr mit der Substanzklasse gesehen."
  },
  {
    "start": 2972.71,
    "end": 2973.43,
    "text": "Und die Glenide?"
  },
  {
    "start": 2973.85,
    "end": 2976.31,
    "text": "Ja, der relevante Vertreter ist das Reva Glenid."
  },
  {
    "start": 2977.069,
    "end": 2985.47,
    "text": "Das ist eine Substanzklasse, die wirkt ganz, die wirkt am Sulfinolharnstoffrezeptor, also die wirkt im Prinzip genau wie die Sulfinolharnstoffe nur extrem kurz."
  },
  {
    "start": 2985.99,
    "end": 2988.93,
    "text": "Und zwar so kurz, dass man es zu den Mahlzeiten geben muss."
  },
  {
    "start": 2989.37,
    "end": 2991.39,
    "text": "Damit muss man es auch zu jeder Mahlzeit geben."
  },
  {
    "start": 2992.29,
    "end": 2995.37,
    "text": "Und sie sind weniger stark wirksam auf den HVNC."
  },
  {
    "start": 2995.589,
    "end": 3006.79,
    "text": "Die Dreifachgabe ist ein bisschen unpraktisch und mittlerweile ist die Substanzklasse eingeschränkt in der Anwendung nur noch bei Patienten mit einer Niereninsubizienz und in anderen Fällen sind die nicht mehr erstattungsfähig."
  },
  {
    "start": 3007.31,
    "end": 3011.029,
    "text": "Und ob die eine Rolle spielen bei der Niereninsolizenz, kommen wir ja vielleicht noch her, wenn da Kasuistik noch mal darauf."
  },
  {
    "start": 3011.41,
    "end": 3011.75,
    "text": "Gern, ja."
  },
  {
    "start": 3012.25,
    "end": 3015.65,
    "text": "Jetzt ist wieder passiert, was immer passiert bei den oralen Antidiabetika."
  },
  {
    "start": 3015.75,
    "end": 3019.81,
    "text": "Es sind so viele, dass es schwierig ist, sich die ganzen verschiedenen Klassen zu merken."
  },
  {
    "start": 3020.31,
    "end": 3023.85,
    "text": "Können wir da vielleicht einfach nochmal im Schnelldurchlauf durchgehen?"
  },
  {
    "start": 3024.31,
    "end": 3026.13,
    "text": "Vielleicht durch die, die wir noch anwenden?"
  },
  {
    "start": 3026.569,
    "end": 3029.47,
    "text": "Vielleicht da auch Dosierungsempfehlungen mit dazunehmen?"
  },
  {
    "start": 3029.77,
    "end": 3033.97,
    "text": "Ja, also ich sage mal, das, was ich erzähle, sind sinnvolle Höchstdosierungen nach Empfehlung von mir."
  },
  {
    "start": 3034.15,
    "end": 3035.95,
    "text": "Das ist von vielen Kollegen wird das geteilt."
  },
  {
    "start": 3036.39,
    "end": 3039.17,
    "text": "ist eben nicht die Höchstdussierung, die zugelassen ist, weil die hat."
  },
  {
    "start": 3039.25,
    "end": 3040.79,
    "text": "häufig ist die nicht sinnvoll."
  },
  {
    "start": 3041.49,
    "end": 3042.95,
    "text": "Also was sind die relevanten Substanzklassen?"
  },
  {
    "start": 3043.23,
    "end": 3045.91,
    "text": "Wir fangen an mit dem Metformin, auch als Startsubstanz."
  },
  {
    "start": 3046.41,
    "end": 3051.49,
    "text": "Aus meiner Sicht die sinnvolle Höchstdussierung sind zweimal ein Gramm, also zweimal tausend Milligramm."
  },
  {
    "start": 3052.069,
    "end": 3059.21,
    "text": "Zugelassen sind bis zu drei Gramm, aber von zwei, also mehr als zwei Gramm machen nur deutlich mehr Nebenwirkung und fast keinen Effekt mehr auf den HBC."
  },
  {
    "start": 3059.73,
    "end": 3062.97,
    "text": "Ich starte häufig mit einer Tablette tausend Milligramm abends."
  },
  {
    "start": 3063.47,
    "end": 3067.79,
    "text": "und wenn das ganz gut funktioniert, die Patienten sollen das unbedingt mit oder nach dem Essen einnehmen."
  },
  {
    "start": 3067.85,
    "end": 3077.75,
    "text": "Wenn die das auf Nüchternwagen einnehmen, dann gehen diese gastrointestinalen Nebenwirkungen mit Leerungen und manchmal auch Durchfällen sind dann stärker und setzen früher ein, am besten mit oder nach dem Essen einnehmen."
  },
  {
    "start": 3077.81,
    "end": 3082.529,
    "text": "Und wenn die erste Tablette für vier, fünf Tage gut vertragen wird, dann einfach die zweite Tablette am Morgen dazu."
  },
  {
    "start": 3082.83,
    "end": 3087.569,
    "text": "Und unter Metformin überhaupt kein Unterzuckungsrisiko, großer Vorteil dieser Substanzklasse."
  },
  {
    "start": 3087.71,
    "end": 3096.83,
    "text": "Und es ist immer so, wenn Sie orale Antidiabetika miteinander kombinieren und jedes der Substanzen hat kein Unterzuckungsrisiko, dann entsteht auch in der Kombination kein Unterzuckungsrisiko."
  },
  {
    "start": 3097.029,
    "end": 3103.27,
    "text": "Aber wenn Sie einen Kooperationspartner mit drin haben, der Unterzuckung machen kann, dann hat auch die Kombination natürlich ein Unterzuckungsrisiko."
  },
  {
    "start": 3103.549,
    "end": 3107.65,
    "text": "Okay, und wenn ich dann zwei Gramm Metformin drin habe, was kann ich mir im Vorfeld vielleicht erwarten?"
  },
  {
    "start": 3107.73,
    "end": 3109.23,
    "text": "Wie weit komme ich darunter mit Blutzucker?"
  },
  {
    "start": 3109.47,
    "end": 3110.45,
    "text": "Wie weit kommen Sie mit Blutzucker?"
  },
  {
    "start": 3110.79,
    "end": 3113.33,
    "text": "Also, es ist ganz schwierig zu sagen, was ist denn ein seriöser Vergleich?"
  },
  {
    "start": 3113.73,
    "end": 3116.87,
    "text": "Ich habe sozusagen bei der Frage, wie vergleicht man seriös die Wirkung?"
  },
  {
    "start": 3117.33,
    "end": 3121.71,
    "text": "Und ich habe einfach damit man das fair macht, ich habe ja all den Substanzklassen in die Fachinformationen geschaut."
  },
  {
    "start": 3121.75,
    "end": 3129.47,
    "text": "Da sind mittlerweile gute H-B-N-C-Senkungen abgebildet und Sie können mit Metformin in der Monotherapie eine mittlere H-B-N-C-Senkung ungefähr von."
  },
  {
    "start": 3132.33,
    "end": 3134.47,
    "text": "Und eine Frage noch, jetzt haben sie gesagt, das ist so."
  },
  {
    "start": 3134.99,
    "end": 3138.21,
    "text": "Ihre Herangehensweise, ist das die Leitlinie oder ist das?"
  },
  {
    "start": 3138.65,
    "end": 3139.47,
    "text": "Das ist die Leitlinie."
  },
  {
    "start": 3139.589,
    "end": 3144.39,
    "text": "Das wäre jetzt ganz fies, wenn ich was anderes empfehlen würde, als ich selber mit in der Leitlinie besprochen hätte."
  },
  {
    "start": 3144.73,
    "end": 3148.85,
    "text": "Der Start mit Metformin ist die Basistherapie schlechthin."
  },
  {
    "start": 3149.43,
    "end": 3151.27,
    "text": "Es unterscheidet sich sozusagen in den nächsten Schritten."
  },
  {
    "start": 3151.37,
    "end": 3164.39,
    "text": "Also wenn wir zum Beispiel einen Patienten haben, der eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung hat, also zum Beispiel den Postinfarkt-Patienten, dann würde man, wäre der erste Schritt von der pharmacologischen Therapie sogar Metformin gleich in der Kombination mit dem SKLT-II-Nibitur."
  },
  {
    "start": 3165.009,
    "end": 3177.17,
    "text": "Weil wir einfach wissen, dass diese Patienten von dieser Kombination ein Benefit haben, denn die ganzen Studien mit den SKAT-Zweinebituren bei kardivaskulär vorherkrankten Patienten sind alle, die waren alle mit Formin vorbehandelt, also dann würden wir damit starten."
  },
  {
    "start": 3177.93,
    "end": 3190.509,
    "text": "Wenn wir einen Patienten haben, der weder kardivaskulär vorherkrankt ist, noch irgendwie ein hohes Risiko hat, das ist also ein, ich nenne das mal, einen gesunden Menschen mit Typ II-Diabetes oder relativ gesunden, dann wäre der zweite Kooperationspartner aus meiner Sicht zum Beispiel häufig einen solchen Harnstoff."
  },
  {
    "start": 3191.19,
    "end": 3198.69,
    "text": "Das heißt, ich würde, wenn zweimal ein Gramm Metformin nicht ausreichen, wäre der nächste Schritt eine Kombinationstherapie, zum Beispiel mit einem so vielen Harnstoff."
  },
  {
    "start": 3198.85,
    "end": 3201.67,
    "text": "Man kann das auch mit einem SGLT-Zweini-Bitrock kombinieren."
  },
  {
    "start": 3202.15,
    "end": 3204.93,
    "text": "Man kann es auch mit einem GLP-I Rezeptoragonisten kombinieren."
  },
  {
    "start": 3205.009,
    "end": 3208.31,
    "text": "Also das wären alles aus meiner Sicht Kooperationspartner, die infrage kommen."
  },
  {
    "start": 3208.77,
    "end": 3213.19,
    "text": "Dass ich versuche, die DPP-IV-Helmer zu vermeiden, weil es keine Daten dazu gibt, hatte ich schon ein bisschen erzählt."
  },
  {
    "start": 3213.509,
    "end": 3215.81,
    "text": "Dann lassen Sie uns aber bei dem Schnelldurchlauf bleiben."
  },
  {
    "start": 3215.89,
    "end": 3219.31,
    "text": "Schauen wir uns auch von den eben genannten, nochmal die sinnvollen Dosen"
  },
  {
    "start": 3220.19,
    "end": 3220.25,
    "text": "an."
  },
  {
    "start": 3220.41,
    "end": 3231.93,
    "text": "für Null-Harnstoffen, wenn wir das Gliebenklamid nehmen, nicht mehr als drei Tabletten mit drei Komma fünf Milligramm, beim Glimmeperid nicht mehr als drei Milligramm als Gesamtdosis."
  },
  {
    "start": 3232.43,
    "end": 3241.35,
    "text": "Und die anderen Substanzen, muss man sagen, kommen alle eh in der One-Size-Fits-All-Dosis, also die, wenn wir sie der Glyptin einsetzen würden, gibt es eigentlich bei normaler Nierenfunktionen nur hundert Milligramm."
  },
  {
    "start": 3241.89,
    "end": 3246.63,
    "text": "Bei den SGLT-II-Nibitoren werden es für beide, sowohl für Star-Parklyfluid-Zien als auch für M-Parklyfluid-Zien."
  },
  {
    "start": 3247.15,
    "end": 3251.81,
    "text": "Jeweils zehn Milligramm pro Tag, auch wenn es höhere Dosierungen gibt, die haben keine zusätzlichen Effekte."
  },
  {
    "start": 3252.75,
    "end": 3263.99,
    "text": "Und bei den GLP-I Rezeptoragonisten machen wir es ja sowieso, dass wir mit einer niedrigen Dosis starten, weil wenn wir mit hohen Dosierungen direkt reingehen, haben die Patienten so starke Nebenwirkungen, dass sie das nicht ertragen würden oder das ertragen würden."
  },
  {
    "start": 3264.25,
    "end": 3269.27,
    "text": "Das heißt, da haben wir sowieso ein Titrationsschema, aber weniger anhand der Wirkung, sondern anhand der Nebenwirkungen."
  },
  {
    "start": 3269.65,
    "end": 3275.73,
    "text": "Und dann ist natürlich die große Frage, wann eskalieren, wann deeskalieren, wann umstellen, wann kombinieren."
  },
  {
    "start": 3276.21,
    "end": 3281.569,
    "text": "Und ich würde vorschlagen, das gucken wir uns jetzt einfach mal anhand von praktischen Fallbeispielen an, die sie uns mitgebracht"
  },
  {
    "start": 3281.61,
    "end": 3281.79,
    "text": "haben."
  },
  {
    "start": 3282.089,
    "end": 3282.61,
    "text": "Ja, sehr gerne."
  },
  {
    "start": 3283.11,
    "end": 3294.11,
    "text": "Also das Ganze beruht auf der Frage, also wann wir denn eine Therapie eskalieren oder wann wir deeskalieren, beruht natürlich ganz stark auf der Frage, dass wir mit jedem Patienten, jeder Patientin eigentlich ein individuelles Therapieziel besprechen müssen."
  },
  {
    "start": 3294.63,
    "end": 3298.81,
    "text": "Das glaube ich würde jetzt den Rahmen sprengen, uns zu unterhalten über individuelle Therapieziele."
  },
  {
    "start": 3299.35,
    "end": 3303.75,
    "text": "Da gibt es, würde ich einmal nochmal eine deutliche Empfehlung geben für eine Seite auf der nationalen Versorgungsleitlinie."
  },
  {
    "start": 3303.79,
    "end": 3308.43,
    "text": "Vielleicht können wir die Seite einfach in den Shownotes auch verlinken, weil die Leitlinie macht was sehr Schönes."
  },
  {
    "start": 3308.569,
    "end": 3310.39,
    "text": "Die zeigt ein Korridor für das HBNC."
  },
  {
    "start": 3311.29,
    "end": 3314.35,
    "text": "Und der Korridor geht von sechs Komma fünf bis acht Komma fünf."
  },
  {
    "start": 3314.91,
    "end": 3319.17,
    "text": "Und darunter sind bestimmte Punkte, an denen man schauen kann, was kann ich beachten?"
  },
  {
    "start": 3319.25,
    "end": 3321.529,
    "text": "In welcher Situation geht es eher in Richtung niedriger?"
  },
  {
    "start": 3321.73,
    "end": 3324.95,
    "text": "In welcher Situation geht es eher in Richtung hohes Therapieziel?"
  },
  {
    "start": 3325.509,
    "end": 3329.589,
    "text": "Und wenn man sich diese Punkte anguckt, dann kann man ganz gut gemeinsam mit den Patienten abschätzen."
  },
  {
    "start": 3329.89,
    "end": 3333.99,
    "text": "Der Patient, der jetzt vor mir sitzt, von welchem Habenzit Ziel würde der denn profitieren?"
  },
  {
    "start": 3334.35,
    "end": 3340.41,
    "text": "Und ich glaube, dass der aller, allergrößte Teil von Patienten schon ein, ein, die ich sehe, aber noch viel mehr von denen, die in Hausarztpraxen gesehen werden."
  },
  {
    "start": 3341.069,
    "end": 3344.009,
    "text": "Eher von den ganz strengen Habernstezien keinen Benefit haben."
  },
  {
    "start": 3344.19,
    "end": 3358.45,
    "text": "Also wir sind insgesamt in den letzten Jahren mit dem Therapieziel eher nach oben gerutscht und wir sind nicht so mehr so stark glukozentrisch unterwegs, sondern gucken eher, mit welcher Substanzklasse hat der patienten Benefit möglicherweise sogar fast unabhängig oder relativ wenig abhängig von den Blutzuckerwerten."
  },
  {
    "start": 3358.81,
    "end": 3361.33,
    "text": "Okay, und das heißt vor allem, welcher er gut verträgt."
  },
  {
    "start": 3361.41,
    "end": 3362.65,
    "text": "oder was heißt das konkret?"
  },
  {
    "start": 3363.069,
    "end": 3364.15,
    "text": "Welcher er gut verträgt?"
  },
  {
    "start": 3364.33,
    "end": 3375.97,
    "text": "Ich habe also einen virtuellen Patienten mitgebracht, weil ich gerne so ein bisschen was mit ihnen, so ein bisschen Spielerschlag gucken möchte, wie verändern denn bestimmte Situationen die Auswahl des Antidiabetikums, was die Leitlinie empfiehlt und was ich dann auch empfehlen würde?"
  },
  {
    "start": 3376.589,
    "end": 3378.77,
    "text": "Und wenn Sie mögen, kann ich einfach mal den Patienten vorstellen."
  },
  {
    "start": 3378.95,
    "end": 3379.27,
    "text": "Sehr gern."
  },
  {
    "start": 3379.509,
    "end": 3380.13,
    "text": "Dann legen wir los."
  },
  {
    "start": 3380.43,
    "end": 3382.33,
    "text": "Das ist ein Patient, die sehe ich häufig in dieser Art."
  },
  {
    "start": 3382.37,
    "end": 3390.41,
    "text": "Der ist ein Mann, der ist sechsundsechzig Jahre alt, ist vor, glaube, anderthalb Jahren, eine Rente gegangen und er hat seit ungefähr vier Jahren einen Typ II-Diabetes."
  },
  {
    "start": 3390.89,
    "end": 3396.95,
    "text": "Als Begleiterkrankung hat er noch eine arterielle Hypertonie und den sehe ich jetzt, weil pö-a-pö."
  },
  {
    "start": 3397.15,
    "end": 3403.71,
    "text": "über die letzten, glaube ich, drei Quartale ist der HBNC angestiegen und der ist jetzt gelandet bei einem HBNC von neun, zwei Prozent."
  },
  {
    "start": 3404.13,
    "end": 3410.21,
    "text": "Damit sind wir in der Situation, wo wir, glaube ich, bei fast allen Patienten würden wir sagen, ein Habens C von neun Komma zwei Prozent ist eigentlich zu hoch."
  },
  {
    "start": 3411.11,
    "end": 3414.91,
    "text": "Sein Blutdruck ist gut eingestellt mit einer Kombination aus Aramipriel und HCT."
  },
  {
    "start": 3415.85,
    "end": 3420.75,
    "text": "Und seine Diabetestherapie ist im Moment Metformin zweimal tausend Milligramm."
  },
  {
    "start": 3421.47,
    "end": 3424.549,
    "text": "Und diese Grundkonstellation, das sind ganz häufig Patienten, die ich so sehe."
  },
  {
    "start": 3424.63,
    "end": 3431.49,
    "text": "Und ich habe jetzt einfach mal unterschiedliche Begleitumstände, sozusagen, bei denen ich sagen würde, die beeinflussen die Wahl."
  },
  {
    "start": 3432.13,
    "end": 3439.35,
    "text": "Also jetzt nehmen wir mal als Beispiel, dieser Patient in der Situation hat ein Bodymass-Index von ¾ und hat ein bekanntes Schlafabnüsundrom."
  },
  {
    "start": 3439.77,
    "end": 3451.97,
    "text": "Da muss man sagen, was ist das größte Risiko für den Patienten, was ist das, was wir wichtig beeinflussen müssen, außer, dass wir ja auch den HBNC-Wett senken wollen, aber das wäre aus meiner Sicht zum Beispiel ein Patient, der von einem GLP-I Rezepte-Argonisten profitieren würde."
  },
  {
    "start": 3453.049,
    "end": 3459.67,
    "text": "Ja, also die Gewichtsabnahme, wir wissen, dass Patienten im Schlafabnüsundrom, das ist ein hohes Risiko für zahlreiche Komplikationen."
  },
  {
    "start": 3460.39,
    "end": 3464.23,
    "text": "Und wenn wir das verbessern könnten, hätte er davon einen deutlichen Benefit."
  },
  {
    "start": 3464.29,
    "end": 3471.089,
    "text": "Und der Benefit würde, glaube ich, überhaupt nicht abhängen so richtig von dem HBNC, sondern wahrscheinlich die HBNC-Verbesserung und die Gewichtsreduktion."
  },
  {
    "start": 3472.31,
    "end": 3473.13,
    "text": "Und also das wird so schön."
  },
  {
    "start": 3473.17,
    "end": 3476.39,
    "text": "ein Patient, bei dem ich jetzt sehr an Gelbherr ins Rezeptoragonisten denken würde."
  },
  {
    "start": 3477.089,
    "end": 3478.93,
    "text": "Und vielleicht nochmal so ganz für die praktische Versorgung."
  },
  {
    "start": 3479.589,
    "end": 3481.99,
    "text": "Das mache ich aber nur, wenn der HBNC neun Komma zwei ist."
  },
  {
    "start": 3482.31,
    "end": 3486.17,
    "text": "Also wenn ich denselben Patienten sehen würde und der hat ein HBNC von sechs Komma acht."
  },
  {
    "start": 3486.95,
    "end": 3491.549,
    "text": "Dann würde der zwar von den HP-I Rezepteorganisten wahrscheinlich profitieren bezüglich seiner Schlafabnösyndroms."
  },
  {
    "start": 3492.009,
    "end": 3497.65,
    "text": "Das wäre nur keine... Die Indikation ist sehr schwierig, weil das wir setzen ist ja ein als Antidiabetikum."
  },
  {
    "start": 3498.27,
    "end": 3506.13,
    "text": "Also in der Versorgung wäre das, müsste man sich eher überlegen, dass es bisher wäre, dass keine Kassenleistung, weil es bisher zur Behandlung des Schlafabnösyndroms nichts zugelassen ist."
  },
  {
    "start": 3506.45,
    "end": 3513.81,
    "text": "Aber wenn wir jetzt die glückliche Situation haben, dass der Diabetes nicht gut steht und er dieses hohe Gewicht hat und das Schlafabnösyndrom wäre das eine gute Option an der Stelle."
  },
  {
    "start": 3514.089,
    "end": 3517.069,
    "text": "Noch mal zur Erinnerung, die HB A-I-C Grenzwerte."
  },
  {
    "start": 3517.33,
    "end": 3523.529,
    "text": "Also kleiner, fünf Komma-Sieben wäre gesund, größer, sechs Komma-Fünf wäre Diabetes, dazwischen Prediabetes."
  },
  {
    "start": 3523.569,
    "end": 3529.99,
    "text": "Was könnte ich mir denn jetzt von der Kombination Metformin plus GLP-I Rezeptoragonist zusätzlich erwarten?"
  },
  {
    "start": 3530.69,
    "end": 3537.77,
    "text": "Also ich würde vermuten, dass der Patient mit dem HB-I-C von, der ist jetzt bei neun Komma-Zwei, ich würde sehr erwarten, dass der unter sieben Komma-Fünf gehen wird."
  },
  {
    "start": 3538.67,
    "end": 3544.63,
    "text": "Also was wir ja haben in der Diabetologie, aber in der Schwerpunktpraxis, da haben wir die Idee, wir müssten ganz schnell zeigen, dass es besser wird."
  },
  {
    "start": 3545.13,
    "end": 3546.549,
    "text": "In Wirklichkeit haben wir ja viel Zeit."
  },
  {
    "start": 3547.15,
    "end": 3553.65,
    "text": "Also wenn der Patient innerhalb der nächsten sechs bis zwölf Monate sein Therapieziel erreicht, wäre das völlig ausreichend."
  },
  {
    "start": 3554.15,
    "end": 3555.63,
    "text": "Also nichts davon muss jetzt schnell geschehen."
  },
  {
    "start": 3555.67,
    "end": 3562.21,
    "text": "Wir müssen jetzt den HWNC nicht dramatisch schnell nach unten bekommen, sondern wir haben Zeit und deswegen hätten wir auch die Zeit langsam in der Therapie anzufangen."
  },
  {
    "start": 3562.25,
    "end": 3573.79,
    "text": "Aber ich würde erwarten, dass der allein dann aus der Kombination mit Metformin und dem GP-I Rezepteargundisten auch das HWNC unter sieben, fünf, was vielleicht für ihn so um die sieben, fünf wäre ein adäquates Ziel für den Herrn."
  },
  {
    "start": 3573.93,
    "end": 3575.37,
    "text": "Und vielleicht hier nochmal nur zur Erinnerung."
  },
  {
    "start": 3575.43,
    "end": 3581.09,
    "text": "Ich habe es im Intro ja angesprochen, aber wir haben jetzt in dieser Episode die Lifestyle-Faktoren ausgeklammert."
  },
  {
    "start": 3581.17,
    "end": 3588.35,
    "text": "Also wenn wir jetzt über Medikamente sprechen, dann stellen wir uns vor, wir haben schon Schulungen gemacht, wir haben es alles angesprochen und das funktioniert nicht."
  },
  {
    "start": 3588.39,
    "end": 3593.15,
    "text": "Wir konzentrieren uns auf die Medikamente nur doch mal zur Sicherheit, aber das würde jetzt einfach den Rahmen sprengen hier."
  },
  {
    "start": 3593.509,
    "end": 3593.93,
    "text": "Ganz genau."
  },
  {
    "start": 3594.31,
    "end": 3599.029,
    "text": "Okay, jetzt haben Sie bei dem also Metformin plus ein GLP-I Rezeptor-Argonist gewählt."
  },
  {
    "start": 3599.49,
    "end": 3601.45,
    "text": "Warum jetzt nicht zum Beispiel in Glyphluzin?"
  },
  {
    "start": 3602.35,
    "end": 3606.75,
    "text": "Weil das relativ, also... Erstens, es macht wenig aufs Gewicht und es macht wenig auf den HBNC."
  },
  {
    "start": 3607.21,
    "end": 3615.85,
    "text": "Also ich glaube, dass der Patient mit dem HBNC vor neun Komma zwei, wenn sie jetzt sagen, was würde der mit dem SKLT-II-Dibitur oder mit Glyphluzin und die erreichen, dann würde der vielleicht acht fünf."
  },
  {
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    "end": 3616.57,
    "text": "Ja."
  },
  {
    "start": 3617.93,
    "end": 3625.73,
    "text": "Das wird mir für den ansonsten ja gesunden, also der hat einen Bluthochdruck, der hat eine relativ hohe Lebenserwartung noch, dem würde man ja verhindern wollen, dass der Vollgeschehen bekommt."
  },
  {
    "start": 3626.11,
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    "text": "Das wäre mir zu wenig."
  },
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    "text": "Und warum zum Beispiel kein Sulphonylhahnstoff?"
  },
  {
    "start": 3630.17,
    "end": 3640.77,
    "text": "Genau, also ich würde den DP-I Akronisten deswegen nehmen, weil wir sozusagen diesen Gewichtsverlust, diese Gewichtsabnahme nehmen wir als angenehmen Nebeneffekt mit, weil wir wissen, dass das auf Schlafabne-Syndrom wird."
  },
  {
    "start": 3641.27,
    "end": 3652.07,
    "text": "Beim Sulphonylhahnstoff würden wir den HBC bestimmt gut senken können, gar keine Frage, aber er würde tendenziell nicht... abnehmen, vielleicht nimmt da ein, zwei Kilo zu, dass wir jetzt gar nicht dramatisch, aber die Gewichtsabnahme wäre für ihn ein Benefit."
  },
  {
    "start": 3652.13,
    "end": 3660.85,
    "text": "Und ich glaube, da können wir, ist ein guter Grund das zu tun, weil wir eben auch Daten dazu haben, dass die Schlafabnöse-Syndrom-Situation sich verbessert unter einer Gewichtsabnahme mit GLP-Eins-Rezeptor-Argonisten."
  },
  {
    "start": 3661.19,
    "end": 3664.29,
    "text": "Alles klar, dann wäre das die beste Therapie unter diesen Vorzeichen."
  },
  {
    "start": 3664.67,
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    "text": "Jetzt haben Sie gesagt, Sie ändern die jetzt aber auch ein wenig."
  },
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    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 3668.09,
    "end": 3673.99,
    "text": "Jetzt, wir sind wieder zurück, der Patient ist immer noch sechsundsechzig Jahre, das Schlafabnöse-Syndrom löschen wir sozusagen jetzt wieder aus der Anamnese."
  },
  {
    "start": 3674.57,
    "end": 3675.77,
    "text": "Und jetzt ist er einfach wirklich... nicht nur so."
  },
  {
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    "end": 3684.39,
    "text": "Der hat ist sechsundsechzig Jahre, hat einen Typ zwei Diabetes, er hat einen Bluthochdruck, der HBNC ist neun Komma zwei unter der Metformin Therapie und hat keine anderen Begleiterkrankungen."
  },
  {
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    "end": 3687.529,
    "text": "Also, er hat jetzt einen gut eingestellten Blutdruck, er hat keine Proteinurie."
  },
  {
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    "text": "Und ist normalgewichtig?"
  },
  {
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    "end": 3696.009,
    "text": "Und ist, ja, der ist jetzt nicht gehörten schlank, aber der hat irgendwie einen Body Mart in der Filet von sechsundzwanzig, siebenundzwanzig, aber sicherlich nicht über dreißig."
  },
  {
    "start": 3696.73,
    "end": 3699.97,
    "text": "Das wäre aus meiner Sicht ein Patient, der mich definitiv für Null-Hahnstoff geben würde."
  },
  {
    "start": 3700.05,
    "end": 3700.91,
    "text": "Das habe ich mir jetzt gedacht."
  },
  {
    "start": 3703.39,
    "end": 3710.75,
    "text": "Und das ist die Situation, wo wahrscheinlich jetzt, wenn hier bestimmte andere Diabetologen werden, vielleicht auch mit harten Gegenständen werfen würden oder sagen, das finden Sie, sollte man nicht tun."
  },
  {
    "start": 3711.37,
    "end": 3712.85,
    "text": "Also was ist das Risiko des Patienten?"
  },
  {
    "start": 3712.89,
    "end": 3719.65,
    "text": "Das Risiko des Patienten sind in dem relativ jugendlichen Alter, auch mit sixty Jahren, der kann mikroskuläre Vollgeschieden entwickeln."
  },
  {
    "start": 3719.71,
    "end": 3723.83,
    "text": "Das heißt, der HBNC ist durchaus relevant für sein Risiko für mikroskuläre Vollgeschieden."
  },
  {
    "start": 3724.63,
    "end": 3733.25,
    "text": "Und wir haben eine Substanzklasse, die eine gute H-B-N-C-Senkung hat und die für vernünftiges Geld das H-B-N-C senkt und damit sein Risiko für mikroskuläre Folgeschäden."
  },
  {
    "start": 3733.39,
    "end": 3735.27,
    "text": "Und ich glaube, deswegen ist das eine gute Wahl."
  },
  {
    "start": 3736.13,
    "end": 3740.79,
    "text": "Die Unterzuckerungsangst bei den so vielen Handstoffen ist aus meiner Sicht eigentlich nicht gerechtfertigt."
  },
  {
    "start": 3741.43,
    "end": 3747.43,
    "text": "Wenn man die Substanzklasse langsam titriert, und nicht so warm witzig ambitionierte Therapieziele im Kopf hat."
  },
  {
    "start": 3747.529,
    "end": 3761.55,
    "text": "Also wenn man jetzt nicht, ich glaube aus der Zeit, in der es sozusagen so ein allgemeiner Trend gab, HBNC unter sieben, da sind wir ja weitestgehend raus, sondern wir sagen, wir brauchen ein realistisches Therapieziele, das wäre vielleicht ein gutes Therapieziele, wer für den Herrn bestimmt, HBNC sieben null bis sieben Komma fünf."
  },
  {
    "start": 3762.27,
    "end": 3771.33,
    "text": "Und wenn wir das mit einer vorsichtigen Dosis-Titration, so Stück für Stück über das nächste halbe Jahr, glaube ich, erreichen werden, können wir durchaus einen HVN-C in dem Bereich erreichen, ohne dass der relevanten Unterzugung entwickelt."
  },
  {
    "start": 3771.67,
    "end": 3774.89,
    "text": "Unterzugungen sind auch bei Typ II Diabetikern unter Zylphen und Harnstoffen selten."
  },
  {
    "start": 3775.43,
    "end": 3776.73,
    "text": "Das ist nichts wahnsinnig häufiges."
  },
  {
    "start": 3776.77,
    "end": 3780.91,
    "text": "Und warum würden jetzt andere aus der Diabetologie mit Gegenständen nach Ihnen werfen?"
  },
  {
    "start": 3781.95,
    "end": 3788.47,
    "text": "Also, das ist vielleicht auch ein bisschen frecher Schnack, dass ich das so gesagt habe, aber ich habe das schon sehr intensive Diskussionen an der Stelle erlebt."
  },
  {
    "start": 3788.89,
    "end": 3794.17,
    "text": "Also, wir haben so eine Tendenz, wir haben vorhin über Beeinflussung durch Industrie und Überwerbung gesprochen."
  },
  {
    "start": 3794.75,
    "end": 3802.07,
    "text": "Also, es wird ja heutzutage gesagt, die Sulfonylhahnstoffe werden sozusagen outdated und das andere sind moderne oder gar innovative Diabetes-Medikamente."
  },
  {
    "start": 3802.69,
    "end": 3814.05,
    "text": "Ich finde diese Begriffe verschleiern die eigentliche Situation, weil ich würde auf die Evidenz gucken und ich würde gucken, dass wir für die Sulfonylhahnstoffe eine gute Evidenz dafür haben, mikro-vaskuläre Folgeschieden zu verhindern."
  },
  {
    "start": 3814.13,
    "end": 3815.79,
    "text": "Das sind die Daten aus der UQPDS-Studie."
  },
  {
    "start": 3816.19,
    "end": 3817.57,
    "text": "Und was wäre denn jetzt die Alternative?"
  },
  {
    "start": 3817.71,
    "end": 3820.29,
    "text": "Wir können ja mal schnell vielleicht die zwei wichtigsten anderen Optionen angucken."
  },
  {
    "start": 3820.69,
    "end": 3826.15,
    "text": "Also wir wären bei DPP-IV-Hemmern, für die haben wir keinen Wirksamkeitsnachweis auf mikro-vaskuläre Endpunkte."
  },
  {
    "start": 3826.91,
    "end": 3828.93,
    "text": "finde ich es dann in der Situation keine gute Option."
  },
  {
    "start": 3829.33,
    "end": 3837.93,
    "text": "Sie wirken nicht so stark, aber selbst wenn wir den HBNC damit ins Ziel bekommen, wir haben keine Studie, die uns zeigt, dass dieser HBNC-Wirkung auch das Risiko für Vollgeschäden senkt."
  },
  {
    "start": 3838.29,
    "end": 3841.11,
    "text": "Das haben wir aber für diese Fündelhahnstoffe, insbesondere für das Gliwinklamid."
  },
  {
    "start": 3841.63,
    "end": 3843.59,
    "text": "Andere Variante wäre SGLT-II-Nibitoren."
  },
  {
    "start": 3843.93,
    "end": 3846.63,
    "text": "Da wissen wir, dass der HBNC-Effekt noch niedriger ist."
  },
  {
    "start": 3847.23,
    "end": 3849.89,
    "text": "Und wir haben auch da keinen Nachweis auf mikrovaskuläre Endpunkte."
  },
  {
    "start": 3850.11,
    "end": 3863.49,
    "text": "Wir haben für Patienten mit karlvaskulärer Vorerkrankung eine Risikoreduktion für makrovaskuläre Komplikationen, Herzensuffizienz und für die Gesamtneutralität, aber eben überhaupt nicht auf mikrovaskuläre Endpunkte, was jetzt für diesen Patienten das Relevante wäre."
  },
  {
    "start": 3863.75,
    "end": 3868.17,
    "text": "Deswegen gucke ich da so, dass es sehr mit der evidenzbasierten Medizinbrille drauf geschaut."
  },
  {
    "start": 3868.87,
    "end": 3871.69,
    "text": "Und GLP-I Rezepte-Argundisten würde man jetzt auch nicht machen."
  },
  {
    "start": 3872.43,
    "end": 3874.19,
    "text": "Also... Ich glaube, man muss ein bisschen aufgucken."
  },
  {
    "start": 3874.23,
    "end": 3877.45,
    "text": "Wenn der Patient jetzt ein Bodymass Index von thirty-fünf dreizig hätte, würde ich das anders sehen."
  },
  {
    "start": 3877.61,
    "end": 3878.35,
    "text": "Dann wäre es eine Leitlinie."
  },
  {
    "start": 3878.43,
    "end": 3882.33,
    "text": "zwar immer noch, könnte man sagen, der könnte auch immerhin den noch einen solchen Null-Harnstoff bekommen."
  },
  {
    "start": 3882.85,
    "end": 3889.93,
    "text": "Aber bei so starken Übergewicht würde ich eher sagen, da sind ganz andere Risiken, da hätte er wahrscheinlich einen Benefit mit einem GLP-I Rezepte-Argunisten."
  },
  {
    "start": 3890.01,
    "end": 3894.99,
    "text": "Das würde ich, glaube ich, wenn der Bodymass Index von über thirty-fünf dreizig hat, würde ich, glaube ich, eher in die Richtung tendieren."
  },
  {
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    "end": 3903.77,
    "text": "Was ich aber immer mache in der Situation, das ist, glaube ich, der entscheidende Punkt und das übrigens ein ganz wichtiger Punkt aus der Leitlinie, würde ich auch nur sehr empfehlen, da reinzugucken, ist eine participative Entscheidungsfindung."
  },
  {
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    "end": 3909.529,
    "text": "Also ich entscheide gar nichts, sondern ich lege mit den Patientinnen und Patienten die Möglichkeiten da, die es gibt."
  },
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    "text": "Was könnten wir tun?"
  },
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    "end": 3914.23,
    "text": "Und dann geht es ja immer um die Frage, bin ich bereit, was zu spritzen?"
  },
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    "text": "Möchte ich lieber eine Tablette nehmen?"
  },
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    "text": "Was ist mir wichtig?"
  },
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    "text": "Also da gehe ich in jeder Situation mit den Patienten ins Gespräch, um das sozusagen mit denen zusammen zu besprechen."
  },
  {
    "start": 3923.39,
    "end": 3931.01,
    "text": "Und würden Sie dann sagen, das Nebenwirkungsprofil von Sulfenyl-Harnstoffen ist denen von dem GLP-I Receptor-Argonisten überlegen?"
  },
  {
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    "end": 3937.51,
    "text": "Also ich glaube, wenn wir die Dosis vorsichtig titrieren und wir keine Unterzukungen erzeugen hat, ist das quasi nebenwirkungsfrei."
  },
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    "start": 3938.21,
    "end": 3942.73,
    "text": "Beim GP-Eins hätten wir mit einem gewissen Risiko würden wir Übelkeit erzeugen."
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    "text": "Und ich glaube, das muss man ja auch nochmal sagen."
  },
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    "text": "Also wir bewegen uns mit unserer Medizin ja nicht im luftleeren Raum."
  },
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    "text": "Ich glaube, dass wir eine wirtschaftliche Verantwortlichkeit haben, dieses System, in dem wir arbeiten, bezahlbar zu halten."
  },
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    "end": 3960.83,
    "text": "Und deswegen glaube ich, ist es in dieser Situation dieses Patienten eine absolut gute Option, dem einen Sulfynylharnstoff zu geben."
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  {
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    "end": 3961.09,
    "text": "Und"
  },
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    "text": "das kennen wir ja als auch niemand auf die Idee zu sagen, Penicilline sind outdated."
  },
  {
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    "end": 3966.029,
    "text": "Genau."
  },
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    "end": 3968.19,
    "text": "Auch das ist ja Oldie but Goldie."
  },
  {
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    "end": 3971.59,
    "text": "Sagen wir mal so, die Indikation fürs Penicillin hat sich verändert über die Jahre."
  },
  {
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    "end": 3973.93,
    "text": "Aber genau, das finde ich auch."
  },
  {
    "start": 3973.99,
    "end": 3975.27,
    "text": "Ich glaube ein bisschen ist ein Problem."
  },
  {
    "start": 3975.69,
    "end": 3980.25,
    "text": "Viele von den jüngeren Kolleginnen und Kollegen kennen Sulfynylharnstoffe gar nicht aus der eigenen Anwendung."
  },
  {
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    "text": "Ich bin halt so lange dabei, als ich anfing, gab es kaum noch was anderes."
  },
  {
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    "end": 3986.97,
    "text": "Das heißt, ich habe so viel Erfahrung mit so vielen Handstoffen."
  },
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    "end": 3991.11,
    "text": "Viele von den jüngeren Kolleginnen und Kollegen, da galten so viele Handstoffe als komplett outdated."
  },
  {
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    "end": 3993.029,
    "text": "Die haben auch gar keine persönliche Erfahrung."
  },
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    "end": 3995.59,
    "text": "Dann ist es natürlich auch schwierig, mit so einer Substanz neu wieder anzufangen."
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    "text": "Das kann ich gut verstehen."
  },
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    "text": "Aber dann teilen Sie es doch mit uns."
  },
  {
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    "end": 3999.65,
    "text": "Vielleicht, was würden Sie jetzt ganz konkret machen?"
  },
  {
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    "end": 4000.81,
    "text": "Wie würden Sie es eindosieren?"
  },
  {
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    "end": 4001.81,
    "text": "Wie hoch würden Sie gehen?"
  },
  {
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    "end": 4008.41,
    "text": "Einfach mit einem Milligramm Glibenpyrid oder wenn man gerne Glibenklamid nehmen möchte, eine Tablette Glibenklamid, drei Komma fünf Milligramm morgens."
  },
  {
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    "end": 4011.05,
    "text": "Und man kann einfach schauen, was in drei Monaten ist."
  },
  {
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    "end": 4017.33,
    "text": "Würden Sie bei der Eindosierung in der ersten Woche irgendwie Blut zur Quartales-Profil Ihnen selbst zu Hause stechen lassen oder sowas?"
  },
  {
    "start": 4017.71,
    "end": 4017.79,
    "text": "Nö."
  },
  {
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    "end": 4021.89,
    "text": "Und dann holen Sie sich Ihnen im nächsten Quartal wieder in die Praxis und messen HB-I-C."
  },
  {
    "start": 4022.65,
    "end": 4022.75,
    "text": "Also"
  },
  {
    "start": 4022.83,
    "end": 4025.65,
    "text": "wenn ich in einem hausärztlichen Setting arbeiten würde, würde ich genau das machen."
  },
  {
    "start": 4026.23,
    "end": 4028.39,
    "text": "Man kann ihn auch in vier Wochen wieder einbestellen und fragen, wie es Ihnen geht."
  },
  {
    "start": 4028.73,
    "end": 4030.069,
    "text": "Aber ich glaube, ich würde gar nicht so viel messen."
  },
  {
    "start": 4030.65,
    "end": 4037.69,
    "text": "Und wie hoch würden Sie gehen mit den Dosierungen, um Ihnen dann in den Korridor, Quartalsweise von Quartal zu Quartal, wie hoch würden Sie gehen?"
  },
  {
    "start": 4038.11,
    "end": 4039.19,
    "text": "Also machen wir doch mal das Beispiel."
  },
  {
    "start": 4039.25,
    "end": 4043.529,
    "text": "Also angenommen hätte ich jetzt bei er kommt wieder zur nächsten Quartalskontrolle und habe ein C von acht Komma fünf."
  },
  {
    "start": 4043.99,
    "end": 4046.05,
    "text": "Dann würde ich glaube ich das auf zwei Milligramm steigern."
  },
  {
    "start": 4046.35,
    "end": 4047.41,
    "text": "Also Klimapirität."
  },
  {
    "start": 4047.81,
    "end": 4048.069,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 4048.47,
    "end": 4052.67,
    "text": "Und dann würde ich sogar erwarten, dass wir in der nächsten Kontrolle ist schon im Zielbereich angekommen werden."
  },
  {
    "start": 4052.75,
    "end": 4054.61,
    "text": "So inzwischen sieben und sieben und halb."
  },
  {
    "start": 4054.89,
    "end": 4058.91,
    "text": "auch ein bisschen drüber wird mich nicht stören und würden sonst in Zweifelsfällen nochmal auf drei Milligramm gehen."
  },
  {
    "start": 4059.39,
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    "text": "Gut, sehr klare Ansage."
  },
  {
    "start": 4060.73,
    "end": 4061.49,
    "text": "Vielen Dank dafür."
  },
  {
    "start": 4061.91,
    "end": 4064.09,
    "text": "Dann schrauben wir ein bisschen weiter an den Patienten."
  },
  {
    "start": 4064.13,
    "end": 4064.89,
    "text": "Was verändern wir jetzt?"
  },
  {
    "start": 4065.33,
    "end": 4067.37,
    "text": "Genau, es geht wieder zurück in die Situation vorher."
  },
  {
    "start": 4067.41,
    "end": 4070.27,
    "text": "Also der ist, er hat den Blutdruck und aber sozusagen sonst keine Probleme."
  },
  {
    "start": 4070.47,
    "end": 4073.49,
    "text": "Aber wir sehen, er hat durchgehend eine Proteinorie."
  },
  {
    "start": 4074.13,
    "end": 4085.51,
    "text": "Immer wenn er zur Kontrolle kommt und wir machen Urinsticks oder wir würden eine Risikoabschätzung machen wollen und würden deswegen den Urin angucken, sehen wir, der hat eine Proteinorie, hat vielleicht dreihundert oder vierhundert Milligramm Eiweiß im Urin."
  },
  {
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    "end": 4089.71,
    "text": "Dann kommen wir in eine Situation, wo sagen Was ist denn sein größtes Risiko?"
  },
  {
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    "end": 4093.59,
    "text": "Also, das ist ein Zeichen dafür, dass denn hohes Kardiovaskuläres Risiko hat."
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  {
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    "text": "Patienten mit Proteinibitur haben hohes Kardiovaskuläres Risiko."
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    "text": "Mein Blick würde stärker gehen auf dieses Risiko als jetzt auf das mikrovaskuläre Risiko."
  },
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    "text": "Und ich glaube, das wäre eine Patientengruppe, die sehr von einem SGLT-II-Nibitur profitieren würde."
  },
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    "end": 4109.21,
    "text": "Weil wir wissen, das senkt die Proteinorie."
  },
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    "end": 4112.809,
    "text": "Es hat einen Benefit für die Nierenfunktion im weiteren Verlauf."
  },
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    "end": 4117.43,
    "text": "Das wäre ein klarer Patient, der einen SGLT-II-Nibitur gut bekommen könnte."
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    "end": 4123.67,
    "text": "Beim Thema Proteinorie und U-Sticks, da weiß ich natürlich gerne auf unsere Podcast-Episode mit Dr."
  },
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    "end": 4126.63,
    "text": "Ingo Krenz hin zum U-Sticks-Link in den Shownotes."
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    "text": "Und das ist ja auch Ihr Podcast, Kollege."
  },
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    "text": "Ja, genau."
  },
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    "start": 4129.33,
    "end": 4131.39,
    "text": "Sie haben zusammen die Denkfabrik Medizin."
  },
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    "end": 4133.67,
    "text": "Vielleicht können Sie uns einmal erklären, was Sie da machen."
  },
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    "text": "Ja, vielen Dank."
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    "end": 4140.41,
    "text": "Also zusammen mit Ingo Krenz, der Nephrologist, und glaube ich, mit dem Sie ja schon mehrere Folgen zum Thema Rundundiniere gemacht haben."
  },
  {
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    "end": 4141.47,
    "text": "Den kennen alle hier."
  },
  {
    "start": 4142.41,
    "end": 4143.09,
    "text": "Den kennen alle."
  },
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    "end": 4143.809,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 4144.05,
    "end": 4146.529,
    "text": "Mit dem zusammen mache ich ein Podcast, der heißt Denkfabrik Medizin."
  },
  {
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    "end": 4151.609,
    "text": "Und da beschäftigen wir uns mit Differenzialdiagnose und differentialdiagnostischem Denken."
  },
  {
    "start": 4152.21,
    "end": 4158.529,
    "text": "Wir haben immer ein Patientenbeispiel, das einer von uns dem anderen vorstellt, der den nicht kennt und wir entwickeln dann eine Differenzialdiagnose."
  },
  {
    "start": 4159.17,
    "end": 4169.309,
    "text": "Und man muss fairerweise sagen, auf die Idee gekommen, das zu machen, das verdanken wir Herrn Winghardt, der nämlich sozusagen mit seinem Amboss-Podcast Herrn Krenz ursprünglich das erste Mal eingeladen hat."
  },
  {
    "start": 4169.39,
    "end": 4172.149,
    "text": "Und haben gesagt, Mensch, das muss man doch hinkriegen können, das selber zu machen."
  },
  {
    "start": 4172.21,
    "end": 4173.39,
    "text": "Und so haben wir einen eigenen Podcast."
  },
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    "end": 4177.79,
    "text": "Deswegen freue ich mich, heute hier bei Ihnen zu sein, weil wir nennen das immer ein befreundeten Podcast, Ian."
  },
  {
    "start": 4178.33,
    "end": 4178.59,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 4178.99,
    "end": 4183.229,
    "text": "Und ja, mittlerweile die Denkfabrik auch einer der größten medizinischen Fachpodcasts zum deutschsprachigen Raum."
  },
  {
    "start": 4183.33,
    "end": 4185.109,
    "text": "Also geht ja durch Wiener Rakete."
  },
  {
    "start": 4185.75,
    "end": 4188.37,
    "text": "Ja, haben wir auch zu unserer großen Freude und Überraschung festgestellt."
  },
  {
    "start": 4188.729,
    "end": 4189.99,
    "text": "Also wer Lust hat, da reinzuhören, freuen"
  },
  {
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    "end": 4203.19,
    "text": "wir uns sehr."
  },
  {
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    "end": 4206.93,
    "text": "Der würde uns doch jetzt eigentlich dem Blutzucker nicht besonders weit runterkriegen."
  },
  {
    "start": 4207.11,
    "end": 4207.21,
    "text": "Das"
  },
  {
    "start": 4207.25,
    "end": 4207.85,
    "text": "kann gut passieren."
  },
  {
    "start": 4208.07,
    "end": 4213.49,
    "text": "Also es kann sein, dass der SGLD-Zweinibitur nicht ausreicht, um jetzt den HBNC ins Ziel zu bekommen."
  },
  {
    "start": 4213.91,
    "end": 4216.95,
    "text": "Ich würde dennoch in dieser Situation nicht zwei Sachen gleichzeitig machen."
  },
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    "end": 4225.97,
    "text": "Ich würde dem jetzt zum Beispiel zehn Milligramm Darpagelifluzin geben und würde den wieder einbestellen und würde, da kann man, glaube ich, wirklich einen Quartal warten und würde zwei Dinge messen."
  },
  {
    "start": 4226.01,
    "end": 4232.45,
    "text": "Den HBNC, in der Klabinierenfunktion gucken wir auch an, aber vor allen Dingen machen wir auch nochmal einen Urinsticks und gucken, hat sich was am Eiweiß getan."
  },
  {
    "start": 4233.07,
    "end": 4236.55,
    "text": "Und mir fällt gerade ein Patient aus dieser Woche ein, bei dem ich eine ganz ähnliche Situation hatte."
  },
  {
    "start": 4237.11,
    "end": 4242.71,
    "text": "Da war die Proteinuri sogar noch ein bisschen ausgeprägter und er ist zurückgekommen und plötzlich ist der Urin Eiweiß frei."
  },
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    "end": 4245.45,
    "text": "Also, der hat ein richtiges Benefit gehabt."
  },
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    "end": 4247.27,
    "text": "Wir wissen, dass das in unserer Illegis hat."
  },
  {
    "start": 4247.51,
    "end": 4252.85,
    "text": "Warum der eine Proteinorie hat, ist, glaube ich, auch fast egal für die Frage, ob der SGHT-Zweinebitur eine gute Idee ist."
  },
  {
    "start": 4252.89,
    "end": 4258.25,
    "text": "Wir setzen mittlerweile, setzen die in der Nephrologie die SGHT-Zweinebituren ja auch ein, bei Patienten, die gar kein Diabetes haben."
  },
  {
    "start": 4258.73,
    "end": 4263.29,
    "text": "Also wir müssen uns gar nicht so ganz viel Gedanken machen, was die Ursache ist, sondern können das einfach einsetzen."
  },
  {
    "start": 4263.61,
    "end": 4265.97,
    "text": "weil die auch isoliert nephroprotektiv sind."
  },
  {
    "start": 4266.11,
    "end": 4272.59,
    "text": "Weil die auch isoliert nephroprotektiv sind, da ist ja im Prinzip einfach, nachdem man festgestellt hat, dass es diese Herzenswissenschaftsdaten, dann sind Nierendaten gemacht worden."
  },
  {
    "start": 4272.89,
    "end": 4276.55,
    "text": "Und dann hat man eben irgendwann auch Nierendaten erhoben bei Patienten, die keinen Diabetes haben."
  },
  {
    "start": 4277.01,
    "end": 4280.11,
    "text": "Muss man sagen, die Evidenz für beide Substanzen ist exzellent."
  },
  {
    "start": 4280.29,
    "end": 4283.87,
    "text": "Da ist sozusagen sehr, sehr viel gut gemachte, sind sehr, sehr viel gut gemachte Studien erschienen."
  },
  {
    "start": 4284.27,
    "end": 4285.67,
    "text": "Da stehen wir auf sehr sicherem Grund."
  },
  {
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    "text": "Und"
  },
  {
    "start": 4285.99,
    "end": 4292.59,
    "text": "wenn der Patient jetzt dann im nächsten Quartal wieder kommt und wir messen Blutzucker und sehen, der Effekt war relativ gering durch den SGLT."
  },
  {
    "start": 4292.83,
    "end": 4296.49,
    "text": "Beinhibitor, also sagen wir, von neun zwei ist der runter auf acht sechs."
  },
  {
    "start": 4297.11,
    "end": 4303.21,
    "text": "Auch dann wäre das ein Patient, bei dem ich sagen würde, bei dem könnte man dazu eine kleine Prise von einem surfinialen Harnstoff geben."
  },
  {
    "start": 4303.85,
    "end": 4304.99,
    "text": "Das wäre durchaus eine Option."
  },
  {
    "start": 4305.55,
    "end": 4307.73,
    "text": "Auch dann würde ich es nochmal sehr gucken, wie ist denn das mit dem Gewicht?"
  },
  {
    "start": 4307.79,
    "end": 4314.27,
    "text": "Also, wenn das jemand ist, der massiv adipöse ist, wäre das auch wieder ein Patient, wo man sagen würde, ein GLP-I Rezeptoragonist könnte auch eine Option sein."
  },
  {
    "start": 4314.57,
    "end": 4318.37,
    "text": "Aber auch da sind wir natürlich wieder bei der Frage, wir müssen auch immer das Geld ein bisschen mitdenken."
  },
  {
    "start": 4318.97,
    "end": 4323.01,
    "text": "Wir sind schon mit dem SGLT-Zweidebitur, der liegt bei knapp vier Euro."
  },
  {
    "start": 4323.35,
    "end": 4325.77,
    "text": "Das GLP-I würde auch nochmal bei vier Euro liegen."
  },
  {
    "start": 4325.85,
    "end": 4328.45,
    "text": "Also, wir geben auch sozusagen unglaublich viel Geld aus."
  },
  {
    "start": 4328.63,
    "end": 4331.63,
    "text": "Ich glaube, für den SGLT-Zweidebitur ist das Geld exzellent gut angelegt."
  },
  {
    "start": 4331.75,
    "end": 4341.09,
    "text": "Das, glaube ich, ist sehr sicher in der Situation fürs GLP-I, mir in der Situation dann weniger sicher, da glaube ich, würde ich dann, wenn das nicht ausreicht, vielleicht nochmal einen Milligramm Klebeperid sozusagen aus der Tasche ziehen."
  },
  {
    "start": 4341.55,
    "end": 4356.21,
    "text": "Alles klar, dann hätten wir den jetzt in der Dualen, höchstwahrscheinlich aber in der Triple-Therapie und würden so einmal seine Proteinorie adressieren, aber gleichzeitig auch den Blutzucker dann in den Zielbereich sieben bis sieben Komma fünf Prozent bekommen, über zwei, drei Quartale hinweg."
  },
  {
    "start": 4356.75,
    "end": 4356.93,
    "text": "Genau."
  },
  {
    "start": 4357.25,
    "end": 4361.15,
    "text": "Also wenn man guckt, was ist das größere Risiko des Patienten, ist das beinahe Proteinorie."
  },
  {
    "start": 4361.19,
    "end": 4363.59,
    "text": "Da ändert sich das kardioskuläre Risiko so immens."
  },
  {
    "start": 4363.69,
    "end": 4370.29,
    "text": "oder ist ein Marker dafür, dass der so ein hohes kardioskuläres Risiko hat, dass mir der HBNC gar nicht so das aller, alle entscheidende ist."
  },
  {
    "start": 4370.33,
    "end": 4373.41,
    "text": "Ich glaube, ich würde sogar im nächsten Quartal die Acht, Sechs nochmal ertragen."
  },
  {
    "start": 4374.09,
    "end": 4376.13,
    "text": "Und ist immerhin, dann ist es um Null, vier runtergegangen."
  },
  {
    "start": 4376.69,
    "end": 4382.43,
    "text": "Also da würde ich sozusagen diese Sicht auf der Zucker, ist das ganz große Problem, ein bisschen aufgeben zugunsten."
  },
  {
    "start": 4383.37,
    "end": 4384.43,
    "text": "Etwas anderes ist das Problem."
  },
  {
    "start": 4384.79,
    "end": 4387.25,
    "text": "Gut, dann lassen Sie uns die Stellschrauben nochmal drehen."
  },
  {
    "start": 4387.309,
    "end": 4388.29,
    "text": "Haben Sie noch einen Fall dabei?"
  },
  {
    "start": 4388.93,
    "end": 4391.91,
    "text": "Ja, und jetzt habe ich eine Situation, die ja auch gar nicht selten ist."
  },
  {
    "start": 4392.09,
    "end": 4408.13,
    "text": "Dieser Patient, den wir jetzt gerade ja kennen gelernt haben, der hat unter dem gut eingestellten Blutburg und dem etwas zu hohen Blutzucker, hat der eine rechnerische Kreatininklidens von ... ... und unter dreißig Milliliter pro Minute Kreatininklidens ist das Metformin auch in einer reduzierten Dosis raus."
  },
  {
    "start": 4408.79,
    "end": 4418.93,
    "text": "Kann ich mal einmal sagen zur Ergänzung, wenn die Kreatininklerins unter sechzig ist, müssen wir das Metformin reduzieren auf maximal zweimal fünfhundert Milligramm und unter dreißig ist es kontraindiziert."
  },
  {
    "start": 4419.49,
    "end": 4425.309,
    "text": "Das heißt, wir haben jetzt eine Situation, wo der Patient aus der Therapie, die er jetzt hat, muss auf jeden Fall raus, das Metformin muss abgesetzt werden."
  },
  {
    "start": 4425.95,
    "end": 4427.13,
    "text": "Und jetzt ist die Frage, was geht denn?"
  },
  {
    "start": 4427.91,
    "end": 4434.83,
    "text": "Und was natürlich immer geht, und ich glaube, dass das bei diesen Patienten mit einem so ausgeprägten Nieren insofern immer eine gute Option ist, ist eine Insulintherapie."
  },
  {
    "start": 4435.65,
    "end": 4437.65,
    "text": "Die wäre sozusagen eine sehr gute Option."
  },
  {
    "start": 4438.29,
    "end": 4443.63,
    "text": "Aber wenn wir uns angucken, was würde den Oral gehen, was wäre denn noch zugelassen, dann bleibt nicht mehr so sehr viel übrig."
  },
  {
    "start": 4443.69,
    "end": 4447.53,
    "text": "Dann bleiben nämlich zwei übrig, die wir vorhin als ganz selten betrachtet haben."
  },
  {
    "start": 4447.57,
    "end": 4450.55,
    "text": "Das eine, was übrig bleiben würde, wären die DPP-Vierhämmer."
  },
  {
    "start": 4451.23,
    "end": 4458.93,
    "text": "Das ist sozusagen eine Domäne der Glyptine, der DPP-Vierhämmer, dass wir sie eben auch einsetzen können bei sehr deutlich eingeschränkter Niereninsuffizienz."
  },
  {
    "start": 4459.29,
    "end": 4463.77,
    "text": "Und ehrlich gesagt, da würde es mich jetzt auch nicht mehr sehr stören wollen, dass wir keine Endpunktdaten haben."
  },
  {
    "start": 4464.51,
    "end": 4469.33,
    "text": "Weil das Risiko bei so einer ausgeprägten Form von Niereninsuffizienz ist ja, dass der Patient dialysepflichtig wird."
  },
  {
    "start": 4469.41,
    "end": 4475.15,
    "text": "Und der hat das mit ganz anderen Risiken in einer ganz anderen Größenordnung verbunden als jetzt irgendwelche mikrofaskulären Komplikationen."
  },
  {
    "start": 4475.65,
    "end": 4476.91,
    "text": "Das, finde ich, könnte man durchaus tun."
  },
  {
    "start": 4477.17,
    "end": 4481.27,
    "text": "Und die zweite Substanzklasse, die in Frage kommen würde, wären die Glinide."
  },
  {
    "start": 4482.07,
    "end": 4487.37,
    "text": "Also Repaglinit, auch das kann im niedrigen Dosierung bis hin zur Dialysepflichtigkeit eingesetzt werden."
  },
  {
    "start": 4487.67,
    "end": 4490.15,
    "text": "Da kommen diese beiden Substanzen nochmal zu Tage."
  },
  {
    "start": 4490.71,
    "end": 4492.41,
    "text": "das Problem in der Situation ist."
  },
  {
    "start": 4492.91,
    "end": 4502.99,
    "text": "Natürlich, der Patient wird nicht spritzen wollen, deswegen nimmt er lieber gerne Tabletten, aber ich glaube, wir haben alle eine Vorstellung davon, bei einer Kreaklierens von unter dreißig, was der Patient wahrscheinlich entweder jetzt schon alles nimmt."
  },
  {
    "start": 4503.61,
    "end": 4505.79,
    "text": "oder wenn er dann beim Nephrologen war, alles nehmen muss."
  },
  {
    "start": 4506.47,
    "end": 4523.33,
    "text": "Also da kommen ja diverse Medikamente und dann bin ich immer ein Fan davon, uns von der Diabetestherapie aus diesem Bereich von es könnte Wechselwirkungen geben, einfach ganz rauszuziehen, indem wir einfach eine Insulintherapie machen, weil dann sind wir ganz raus aus irgendwelchen Wechselwirkungen und der Weg ist frei für all die anderen Medikamente, die jetzt ja sicherlich notwendig werden."
  },
  {
    "start": 4523.63,
    "end": 4528.09,
    "text": "Dann an dieser Stelle auch nochmal ein Hinweis auf unsere Superfortbildung zu den Insulinnen."
  },
  {
    "start": 4528.21,
    "end": 4534.21,
    "text": "Ein Link in den Show Notes, da lernt ihr genau, wie man es anstellt mit Insulin und wie man das am besten ansetzt."
  },
  {
    "start": 4534.25,
    "end": 4536.809,
    "text": "Ich hätte jetzt noch mal eine Frage zu den Wirkstärken."
  },
  {
    "start": 4537.29,
    "end": 4541.03,
    "text": "Der Patient, der hat ja jetzt zweimal tausend Milligramm Metformin."
  },
  {
    "start": 4541.23,
    "end": 4542.63,
    "text": "Das ist ja durchaus was."
  },
  {
    "start": 4543.45,
    "end": 4547.27,
    "text": "Und wir haben jetzt gehört, Glyptine und Glinide sind ja nicht so wirkstark."
  },
  {
    "start": 4547.69,
    "end": 4553.67,
    "text": "Was kann man sich denn dann überhaupt erwarten von diesen Medikamenten, wenn man sie bei Niereninsuffizienz damit dazu gibt?"
  },
  {
    "start": 4554.33,
    "end": 4556.09,
    "text": "Das Fini ist total schwer zu kalkulieren."
  },
  {
    "start": 4556.61,
    "end": 4558.21,
    "text": "Ich habe sehr unterschiedliche Erfahrungen gemacht."
  },
  {
    "start": 4558.25,
    "end": 4563.65,
    "text": "Ich habe die Erfahrung gemacht, dass fast gar nichts passiert und die wirklich hoch schnellen und auch der DP-PV-Hämmer in der angepassten Dosis."
  },
  {
    "start": 4563.69,
    "end": 4567.33,
    "text": "Wir sind dann bei twenty-fünf Milligramm pro Tag fast keinen Effekt hat."
  },
  {
    "start": 4567.71,
    "end": 4574.51,
    "text": "Ich habe aber auch schon Situationen erlebt, wo wir sozusagen dann doch in den Bereich gekommen sind, wo wir sagen, der Patient ist symptomfrei, weil das ist ja die eigentliche."
  },
  {
    "start": 4574.75,
    "end": 4584.25,
    "text": "Das Therapieziel in dieser Situation ist gar nicht irgendein Haber in C-Wert, sondern das Therapieziel wäre in dieser Stelle, der soll symptomfrei sein, sowohl von Beschwerden durch hohe oder auch durch niedrige Blutzuckerwerte."
  },
  {
    "start": 4584.59,
    "end": 4596.45,
    "text": "Und selbst wenn der HBNC leicht bleibt, ich würde bei dem HBNC von neun, bei einem Patienten, der sozusagen so gut ausgeprägneten Insuffizienz ist, die Blutzuckerwerte haben keine Prognoserelevanz für das, was an der Niere passiert, in dem, in der Größe in Ordnung."
  },
  {
    "start": 4596.69,
    "end": 4600.71,
    "text": "Und ganz kurz, Niereninsuffizienz und GLP-I Rezeptoragonisten?"
  },
  {
    "start": 4601.309,
    "end": 4602.23,
    "text": "Ja, das würde ich nicht machen."
  },
  {
    "start": 4602.59,
    "end": 4605.17,
    "text": "Möglich wäre es, aber es gibt ganz wenig praktische Erfahrung."
  },
  {
    "start": 4605.55,
    "end": 4610.23,
    "text": "Und der zweite Punkt ist, das Risiko dieses Patienten ist ja jetzt, der ist nur, wenn der Kreaklier ins Etwas über zwanzig."
  },
  {
    "start": 4610.889,
    "end": 4613.91,
    "text": "Wenn der in Richtung von Urumini rutscht, das macht Übelkeit."
  },
  {
    "start": 4614.23,
    "end": 4616.17,
    "text": "Und wir haben ein Medikament, das Übelkeit macht."
  },
  {
    "start": 4616.41,
    "end": 4619.29,
    "text": "Also ich hätte so ein bisschen die Sorge, dass das mir die Symptome verschleiern könnte."
  },
  {
    "start": 4619.37,
    "end": 4620.889,
    "text": "Ich glaube, das ist keine gute Option."
  },
  {
    "start": 4621.63,
    "end": 4623.15,
    "text": "Alles klar, wir haben viel gehört heute."
  },
  {
    "start": 4623.43,
    "end": 4627.67,
    "text": "Ich fasse die wichtigsten Take-home-Messages der heutigen Episode noch einmal für euch zusammen."
  },
  {
    "start": 4628.389,
    "end": 4629.75,
    "text": "Wir starten mit Metformin."
  },
  {
    "start": 4629.93,
    "end": 4631.65,
    "text": "Das ist eigentlich immer der Beginn der Therapie."
  },
  {
    "start": 4631.87,
    "end": 4635.91,
    "text": "Es sei denn es gibt Kontraindikationen wie Allergien oder eine GFR unter dreizig."
  },
  {
    "start": 4636.51,
    "end": 4639.93,
    "text": "Metformin hemmt die hepatische Gluconeogenese in der Leber."
  },
  {
    "start": 4640.43,
    "end": 4641.83,
    "text": "Außerdem hemmt es den Appetit."
  },
  {
    "start": 4642.19,
    "end": 4649.07,
    "text": "Die wichtigste URW ist die Laktat-Azidose, deswegen mit Formin entsprechend der Sick Day Rules pausieren."
  },
  {
    "start": 4649.67,
    "end": 4653.61,
    "text": "Die sinnvolle Höchstdosierung ist zweimal tausend Milligramm pro Tag."
  },
  {
    "start": 4653.889,
    "end": 4654.17,
    "text": "Dr."
  },
  {
    "start": 4654.23,
    "end": 4659.01,
    "text": "Klinge startet mit einer Tablette zum Abend und nimmt dann im weiteren Verlauf die Morgentablette dazu."
  },
  {
    "start": 4659.55,
    "end": 4665.75,
    "text": "Im Mittel kann man sich dadurch eine HBR-I-C-Absenkung von eins, zwei, eins, drei Prozentpunkten erwarten."
  },
  {
    "start": 4666.21,
    "end": 4670.93,
    "text": "Dann die Sulphonylhahnstoffe, also vor allem Glibenklamid und Glimepyrit."
  },
  {
    "start": 4671.41,
    "end": 4677.389,
    "text": "Die binden an den Sulphonylhahnstoffrezepter an der Betterzelle und so wird dann mehr endogenes Insulin ausgeschüttet."
  },
  {
    "start": 4677.79,
    "end": 4683.05,
    "text": "Das Ganze passiert Insulin unabhängig und kann daher auch zu Unterzuckerung führen."
  },
  {
    "start": 4683.27,
    "end": 4691.35,
    "text": "Die sinnvollen Höchstdosen sind für Glibenklamid dreimal, drei Komma fünf Milligramm und für Glimepyrit nicht mehr als drei Milligramm Gesamtdosis."
  },
  {
    "start": 4692.01,
    "end": 4696.21,
    "text": "Sulphonylhahnstoff von Matt von Mien nennt Doktor Klinge Oldie."
  },
  {
    "start": 4696.41,
    "end": 4705.71,
    "text": "und wenn es keine klinischen Variablen gibt, die jetzt was anderes notwendig machen, dann setzt er vor allem auch auf diese zwei Substanzklassen in Kombination."
  },
  {
    "start": 4706.61,
    "end": 4712.35,
    "text": "Dann machen wir weiter mit den Glyptinen, Schrägstrich DPP-Vierhemmer, hier ist vor allem das Dieter Glyptin zu nennen."
  },
  {
    "start": 4712.77,
    "end": 4718.07,
    "text": "Das hemmt den Abbau des körpereigenen GLP-I, also Glucogon-like-Peptide-I."
  },
  {
    "start": 4718.77,
    "end": 4725.71,
    "text": "Und da GLP-I unter anderem die Insulinsekretion fördert, kommt es durch Glyptine zu mehr Insulinsekretion."
  },
  {
    "start": 4726.11,
    "end": 4728.19,
    "text": "Sie hemmen ja den Abbau des GLP-I."
  },
  {
    "start": 4728.83,
    "end": 4732.97,
    "text": "Das Ganze läuft Glucose abhängig, da gibt es also kein Unterzuckerungsrisiko."
  },
  {
    "start": 4733.53,
    "end": 4735.73,
    "text": "Insgesamt wirken sie aber nicht sehr stark."
  },
  {
    "start": 4735.97,
    "end": 4738.03,
    "text": "zeigen auch keinen kardiovaskulären Benefit."
  },
  {
    "start": 4738.49,
    "end": 4739.73,
    "text": "Deswegen setzt sie Dr."
  },
  {
    "start": 4739.809,
    "end": 4745.43,
    "text": "Klinge nur noch in Spezialfällen ein, zum Beispiel wenn jemand eine GFR unter dreißig hat und kein Insulin spritzen möchte."
  },
  {
    "start": 4745.73,
    "end": 4747.99,
    "text": "Da können sie nämlich noch gegeben werden."
  },
  {
    "start": 4748.45,
    "end": 4751.67,
    "text": "Insgesamt ist das Verschreibungsvolumen in Deutschland hoch."
  },
  {
    "start": 4752.09,
    "end": 4752.33,
    "text": "Dr."
  },
  {
    "start": 4752.389,
    "end": 4758.55,
    "text": "Klinge zieht sich aber aus dieser Substanzklasse eher zurück, eben wegen dieses fehlenden kardiovaskulären Benefits."
  },
  {
    "start": 4759.17,
    "end": 4763.49,
    "text": "Sinnvolle Tageshöchstdosis bei normaler GFR beträgt einhundert Milligramm."
  },
  {
    "start": 4764.33,
    "end": 4778.17,
    "text": "Eine weitere Substanzklasse, die sich die Effekte des GLP-I zu nutzen macht, das sind die GLP-I Rezeptor-Argonisten, die gehen direkt an den Rezeptor ran, die wirken stärker auf dem Blutzucker als die Glyptine und außerdem führen sie zu einer Gewichtsabnahme."
  },
  {
    "start": 4778.25,
    "end": 4779.47,
    "text": "Das ist ein echtes Unikum."
  },
  {
    "start": 4779.91,
    "end": 4785.67,
    "text": "Menschen sind darunter schneller satt und deswegen nennt man diese Substanzklasse auch die Abnehmensspritze im Volksmund."
  },
  {
    "start": 4785.85,
    "end": 4788.47,
    "text": "Uawe sind Übelkeit und Erbrechen."
  },
  {
    "start": 4788.71,
    "end": 4792.93,
    "text": "Neuere Substanzen wirken zusätzlich noch am GIP Rezeptor, zum Beispiel Tirzepartit."
  },
  {
    "start": 4793.41,
    "end": 4798.13,
    "text": "Das führt dann sogar noch zu einer stärkeren Blutdrucksenkung, als es bisher schon der Fall war."
  },
  {
    "start": 4798.97,
    "end": 4800.99,
    "text": "Dann die SGLT-II-Inhibitoren."
  },
  {
    "start": 4801.389,
    "end": 4803.91,
    "text": "Die hemmen die Glucose-Rückrezeption in der Niere."
  },
  {
    "start": 4804.15,
    "end": 4806.63,
    "text": "Dadurch wird mehr Glucose mit dem Urin ausgeschieden."
  },
  {
    "start": 4807.01,
    "end": 4809.57,
    "text": "Wichtig hier deswegen Mykosen und Harnwegsinfekte."
  },
  {
    "start": 4810.17,
    "end": 4814.71,
    "text": "Diese Substanzklasse hat positive Effekte auf Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz."
  },
  {
    "start": 4815.15,
    "end": 4823.67,
    "text": "Der Effekt auf den Blutzucker ist zwar gar nicht so groß, aber diese anderen Effekte, die sind so wichtig, dass diese Substanzklasse immer mehr an Bedeutung gewinnt."
  },
  {
    "start": 4824.13,
    "end": 4827.75,
    "text": "Wirkstoffe sind hier vor allem Dapaglifluzin und Ampaglifluzin."
  },
  {
    "start": 4827.87,
    "end": 4831.17,
    "text": "Hier gibt es auch eine sehr gute Evidenz auf Patientenrelevante Endpunkte."
  },
  {
    "start": 4831.69,
    "end": 4833.99,
    "text": "Bei Erdhuglifluzin gibt es die nicht."
  },
  {
    "start": 4834.49,
    "end": 4834.77,
    "text": "Dr."
  },
  {
    "start": 4834.83,
    "end": 4838.23,
    "text": "Klinge setzt deswegen vor allem... auf Dapagliflozin und Ampagliflozin."
  },
  {
    "start": 4838.73,
    "end": 4841.79,
    "text": "Sinnvolle Tageshöchstdosen sind hier je zehn Milligramm."
  },
  {
    "start": 4842.33,
    "end": 4854.99,
    "text": "Ganz wichtig, SGLT-II-Inhibitoren können zu Keto-Azidosen führen und das Ganze auch bei relativ niedrigen Blutzuckerwerten, von zum Beispiel schon hundred-achtzig Milligramm pro D-Ziliter beziehungsweise zehn Millimol pro Liter."
  },
  {
    "start": 4855.49,
    "end": 4858.17,
    "text": "Wir sehen bei einer Keto-Azidose dann eine Kussmaulatmung."
  },
  {
    "start": 4858.23,
    "end": 4862.23,
    "text": "Die Patienten sind nicht so richtig wach und klagen über diffuse Bauchschmerzen."
  },
  {
    "start": 4862.53,
    "end": 4868.67,
    "text": "und außerdem wichtig Menschen, die SGLT-II-Inhibitoren... Inhibitoren einnehmen und über massive Unterleibschmerzen klagen."
  },
  {
    "start": 4869.05,
    "end": 4871.43,
    "text": "Da kann eine Fournier-Gangränder hinterstecken."
  },
  {
    "start": 4871.47,
    "end": 4873.05,
    "text": "Das ist ein lebensbedrohliches Bild."
  },
  {
    "start": 4873.45,
    "end": 4874.91,
    "text": "Da muss man sofort reagieren."
  },
  {
    "start": 4875.53,
    "end": 4878.87,
    "text": "Und dann noch ein paar Kombinationen zur Metformin abhängig von der Klinik."
  },
  {
    "start": 4879.37,
    "end": 4883.33,
    "text": "Bei Herz und Nieren Insuffizienz am ersten SGLT-Zweinhibitoren dazu nehmen."
  },
  {
    "start": 4883.73,
    "end": 4891.41,
    "text": "Bei Adipositas oder Schlafabnö und einem erhöhten HbA-N-C trotz Metformin können GLP-I Rezepte-Algonisten sinnvoll sein."
  },
  {
    "start": 4891.47,
    "end": 4896.87,
    "text": "Da hat man dann diesen angenehmen Nebeneffekt, dass man auch eine Gewichtsabnahme dazu hat."
  },
  {
    "start": 4897.309,
    "end": 4900.21,
    "text": "Bei ansonsten gesunden Patientinnen und Patienten nimmt Dr."
  },
  {
    "start": 4900.29,
    "end": 4913.19,
    "text": "Klinge vor allem Sulfonyl-Handstoffe hinzu und bei ausgeprägter Niereninsuffizienz mit einer GFR unter dreißig, ich habe es vorhin schon angesprochen, können Glyptine und Glinide zum Einsatz kommen, wenn die Patienten keine Insoline wollen."
  },
  {
    "start": 4913.45,
    "end": 4918.71,
    "text": "Aber ganz wichtig, immer eine partizipative Entscheidungsfindung anstreben."
  },
  {
    "start": 4919.05,
    "end": 4920.53,
    "text": "So, wir haben viel gehört heute."
  },
  {
    "start": 4921.01,
    "end": 4921.25,
    "text": "Dr."
  },
  {
    "start": 4921.29,
    "end": 4925.35,
    "text": "Klinge gibt es da noch etwas, das sie unseren Hörerinnen und Hörer mit auf den Weg geben möchten."
  },
  {
    "start": 4925.71,
    "end": 4926.23,
    "text": "Ja, sehr gerne."
  },
  {
    "start": 4926.53,
    "end": 4931.809,
    "text": "Also ein ganz wichtiger Punkt von mir ist in der Diabetologie gerade, wenn sie nicht in der Diabeteschwerpunktpraxis ist."
  },
  {
    "start": 4932.47,
    "end": 4933.83,
    "text": "Man hat unglaublich viel Zeit."
  },
  {
    "start": 4934.389,
    "end": 4937.35,
    "text": "Es sind ganz selten Situationen, wo wir Eile haben."
  },
  {
    "start": 4937.43,
    "end": 4945.91,
    "text": "Auch wenn Patienten mit deutlich zu hohen HBNC-Werten kommen, ist es überhaupt nicht notwendig, in großer Geschwindigkeit HBNC-Werte schnell zu senken."
  },
  {
    "start": 4946.33,
    "end": 4957.29,
    "text": "Wenn die Patienten nicht symptomatisch sind, und das sind die wenigsten mit dem Typ II-Diabetes, dann ist auch ein HBNC von zehn oder elf, lässt die Zeit, neue Medikamentenkombinationen auszuprobieren und einfach zu schauen, was passiert."
  },
  {
    "start": 4957.53,
    "end": 4958.63,
    "text": "Das ist ein ganz wichtiger Punkt."
  },
  {
    "start": 4959.13,
    "end": 4962.45,
    "text": "Und da muss man ehrlich sagen, Diabetologie lebt vom Ausprobieren."
  },
  {
    "start": 4962.79,
    "end": 4965.05,
    "text": "Auch auf meiner Seite, auch auf der Seite des Spezialisten."
  },
  {
    "start": 4965.49,
    "end": 4969.95,
    "text": "Auch ich sehe dem Patienten nicht an, welches Medikament besonders gut funktioniert."
  },
  {
    "start": 4970.49,
    "end": 4973.389,
    "text": "Und man muss einfach diese Bereitschaft haben zu sagen, das probieren wir jetzt aus."
  },
  {
    "start": 4973.45,
    "end": 4975.55,
    "text": "Wir gucken einfach mal drei Monate, was dann passiert."
  },
  {
    "start": 4975.59,
    "end": 4977.69,
    "text": "Wir haben einen exzellenten Parameter mit dem HBNC."
  },
  {
    "start": 4978.33,
    "end": 4984.809,
    "text": "Viele Fachdisziplinen beneiden uns um diesen Parameter, mit dem wir sozusagen einen guten Marker haben für Langzeitschäden, für Mikro-Verskullehrer."
  },
  {
    "start": 4984.85,
    "end": 4989.59,
    "text": "Also man kann sich Zeit lassen, kleine Schritte und immer wieder zwischendurch abwarten."
  },
  {
    "start": 4992.07,
    "end": 4994.19,
    "text": "ist und Diabetologe aus Hamburg."
  },
  {
    "start": 4994.309,
    "end": 4996.71,
    "text": "Vielen Dank, dass Sie heute zu Gast im Ambos Podcast waren."
  },
  {
    "start": 4997.75,
    "end": 4999.63,
    "text": "Vielen Dank, ich war gerne da, das hat viel Spaß gebracht."
  },
  {
    "start": 4999.809,
    "end": 4999.93,
    "text": "Geht"
  },
  {
    "start": 4999.99,
    "end": 5003.47,
    "text": "mir ganz genauso und dann hoff ich hören wir uns bald zum Thema Arzneimittelsicherheit."
  },
  {
    "start": 5003.889,
    "end": 5004.25,
    "text": "Sehr gerne."
  },
  {
    "start": 5004.73,
    "end": 5006.41,
    "text": "Und ich hoffe, dann seid ihr auch wieder mit dabei."
  },
  {
    "start": 5006.49,
    "end": 5007.69,
    "text": "Vielen Dank fürs Zuhören."
  },
  {
    "start": 5008.11,
    "end": 5015.19,
    "text": "Hier nochmal der Hinweis auf unsere Kurse mit der New England Journal of Medicine Group und natürlich auch auf unsere Fortbildung zum Thema Insulin."
  },
  {
    "start": 5015.37,
    "end": 5017.97,
    "text": "in den Show Notes findet ihr alle handinteressante Links."
  },
  {
    "start": 5018.47,
    "end": 5019.97,
    "text": "Macht es gut, bis zum nächsten Mal."
  },
  {
    "start": 5020.23,
    "end": 5021.17,
    "text": "Ciao!"
  }
]